L’échographie dans l’incontinence urinaire de la femme

A. Introduction

L'échographie a-t-elle une utilité dans la prise en charge des problèmes périnéaux? Cette question mérite d'être posée quand on sait que cette technique a été bien développée dans les années 1980 (1,2,3,4,5,...) et qu'à l'heure actuelle, rares sont les centres spécialisés dans les troubles de statique pelvienne qui l'utilisent en routine. Ce manque d'intérêt pour une approche agréable, peu traumatisante et riche d'informations, provient de plusieurs causes. Tout d'abord, au début de notre expérience, les sondes idéales n'étaient pas disponibles sur le marché. Ensuite, certains maîtres à penser ont estimé, sans base scientifique, que cette approche plus invasive (car nécessitant le contact avec la vulve ou l'introduction de la sonde dans le vagin ou le rectum,) ne pouvait pas être fiable. La reproductibilité des mesures a été également remise en question; il faudrait être un échographiste chevronné pour interpréter ces images extrêmement complexes ! Enfin, la littérature internationale, souvent confuse dans ce domaine, n'a guère facilité le développement de la technique. Voies d'abord multiples en concurrence ouverte, orientation de l'image et paramètres variables, plans de coupe aléatoires.... sont autant de facteurs qui ont contribué à donner à l'échographie, en urodynamique, une image de confusion et d'amateurisme peu propice à développer le concept. Dans ce chapitre, je vais vous présenter une technique bien rodée, standardisée, ayant fait ses preuves et ne demandant qu'une chose...se développer ! 

B. Matériel et méthodes

1. Choix de l'approche échographique (6).

Pour étudier le périnée, plusieurs approches échographiques complémentaires peuvent être utilisées. 
Ainsi, les sondes classiques, émettant à 3.5 ou 5 mghz et disponibles sur toutes les machines, permettent la mesure bien connue du résidu post-mictionnel et l'étude du périnée dans son ensemble. Une vue globale des étages urinaire, gynécologique et ano-rectal peut être obtenue en plaçant la sonde au niveau de la vulve (Fig.1). Le vagin est bien visualisé si un toucher vaginal est réalisé au préalable, car ce dernier introduit de l'air échogène qui dessine, à merveille, le profil vaginal au repos. Lors des hyperpressions abdominales, cette approche, dite périnéale, permet de bien visualiser l'écrasement des différents organes pelviens sur la plaque des releveurs ainsi que le verrouillage périnéal par la contraction réflexe du pubo-rectal. La descente du col vésical peut également être mesurée par cette approche. Latéralement, le pubo-rectal apparaît comme 1 bande de 1.5 cm, en moyenne, hypoéchogène et striée, partant de la jonction ano-rectale et allant s'insérer à la face postéro-supérieure du pubis (Fig.2). 

Cependant, pour obtenir un maximum d'informations sur l'unité urétro-vésicale, l'approche endocavitaire nous parait nettement plus performante. L'examen de base sera réalisé avec une sonde linéaire placée en endovaginal et l'examen Doppler couleur avec une sonde sectorielle placée en introïtal sous le 1/4 distal de l'urètre.



Pourquoi choisir la sonde linéaire et la voie endovaginale pour l'examen de base?

4 approches sont en concurrence mais nous paraissent complémentaires:
- l' échographie introitale sectorielle 
- l' échographie périnéale
- l' échographie endorectale linéaire 
- l' échographie endovaginale linéaire 

Les arguments nous faisant préférer la sonde linéaire et la voie vaginale sont nombreux (7): 

- Cette approche permet l'étude la plus précise de l'urètre et du col vésical puisque le faisceau ultrasonore est perpendiculaire à la cible et que la définition axiale d'une échographie est nettement meilleure que sa définition transversale. La proximité de l'unité urétro-vésicale permet également l'utilisation de sondes émettant à 7.5mghz qui offrent une meilleure définition .
Dans les approches périnéale et introïtale, le faisceau ultrasonore aborde l'urètre dans l'axe ou obliquement et la fréquence utilisée est habituellement de 5 voire 3.5 mghz; la définition sera donc moins bonne. 

- Comme le vagin peut être assimilé à un cylindre dans lequel la sonde linéaire est posée, la stabilité de cette sonde sera nettement meilleure que dans les autres approches où la sonde sectorielle doit être maintenue sous le 1/4 distal de l'urètre (échographie périnéale) ou sur la vulve (échographie périnéale). Cette stabilité permet le bon maintien du faisceau échographique, dans le plan sagittal et sans compression urétrale, rendant ainsi l'examen plus simple et donc plus fiable.

- Les artéfacts induits par cette sonde ont été bien étudiés et sont sans impact clinique(8) contrairement à ce qui a été décrit pour l'échographie introïtale (9). Cependant, pour ceux qui attachent encore une grande importance à l'angle urétro-vésical postérieur, il faut savoir que celui-ci est franchement ouvert par la sonde linéaire, qu'elle soit placée en endovaginal ou en endorectal. La mesure de cet angle peut être obtenue aisément par échographie périnéale. 

- Les mesures sont répétitives pour un même opérateur et pour plusieurs opérateurs différents(10).

- La gêne occasionnée à la patiente est moins importante que si la sonde linéaire est placée en endorectal. De plus, aucun problème n'est rencontré suite à l'encombrement du rectum par des gaz et des matières. 

2. Comment réaliser une échographie endovaginale linéaire de qualité(11)?

a. Matériel et réglage 

La sonde échographique disposée à l'extrémité d'un mandrin applicateur doit mesurer au moins 5 cm de long pour permettre l'étude des urètres féminins les plus longs. La partie non-émettrice terminale doit être la plus courte possible pour réduire l'impact de la sonde sur la base vésicale. L'épaisseur de la sonde doit être inférieure au centimètre pour limiter au maximum le risque de compression urétrale (Fig. 3). Enfin, idéalement, un niveau devrait être intégré dans le mandrin pour vérifier, en permanence, son horizontalité. La fréquence d'émission généralement utilisée est de 7.5 Mhz car la structure à étudier est très proche. 

Pour permettre de visualiser parfaitement certains mouvements rapides et pour obtenir un arrêt sur image sans flou lors des efforts de toux, l'imagerie doit être la plus rapide et la moins lissée possible. Pour ce faire, une seule focale sera utilisée et le système de "corrélation" réalisant une fusion plus ou moins importante entre les 2 dernières images (lissage) sera désactivé. 

Pour bien étudier les mouvements parfois peu importants des différents structures, le grossissement de l'image sera tel que l'urètre figure plein écran. 



b. Position de la patiente et de la sonde 

La patiente sera installée en position gynécologique (pieds au même niveau que les fesses)(Fig. 4). Cette position est confortable tant pour elle que pour l'opérateur. Elle permet la réalisation d'un bilan urodynamique simultané et représente la position de repos réelle de l'unité urétro-vésicale. En effet, le simple passage à l'orthostatisme provoque une descente du col, variable d'une patiente à l'autre, et comparable à celle induite par une hyperpression abdominale d'une autre origine. 

La sonde sera introduite dans le vagin sans effort dans un plan horizontal et sans trop dépasser le col vésical. 

L'extrémité du mandrin applicateur sera posée sur un support externe. 

En cas de vagin court, il faut pousser pour maintenir la sonde en place, le risque d'artéfact est important. Dans ce cas, la voie endorectale sera préférée(11).

c. Plan de coupe sagittal idéal

Le plan de coupe idéal doit passer par le bord postérieur du ligament arqué du pubis à l'endroit où il est le plus épais dans la fenêtre symphysaire (5 mm entre les os en moyenne) et par l'axe urétral (Fig. 5). Cet axe peut être matérialisé par un fin cathéter (manométrique ou non ) ou si la qualité de l'imagerie est suffisante, par les 4 lignes hyperéchogènes correspondant aux limites des couches antérieure et postérieure de la muqueuse urétrale . Le cathéter idéal doit être souple (pour ne pas modifier la courbure urétrale), de faible diamètre (2 mm) et le plus perméable possible aux ultrasons (le Polyamide Ether Bloc Amide est particulièrement bien adapté à cette application). Le ligament arqué et la fenêtre symphysaire sont bien visibles sur une échographie sectorielle transversale (Fig. 6). Comme ce ligament présente une échogénicité proche de celle des tissus mous, sa mise en évidence sur une coupe sagittale nécessite la réalisation de mouvements de bas en haut avec la sonde. Ces mouvements vont provoquer un glissement des tissus mous, de part et d'autre de lui, permettant de l'individualiser parfaitement. De plus, une petite veine borde très fréquemment son bord postérieur favorisant encore son repérage. En plus de son rôle capital en échographie, le ligament arqué, que l'on retrouve aisément en salle de dissection , constitue un point d'amarrage très solide utilisé dans la chirurgie de l'incontinence par voie vaginale (cf. chapitre du livre traitant de ce sujet). 

L'image obtenue dans ce plan de coupe sagittal permet de bien visualiser (Fig. 7) la paroi vaginale antérieure, la base vésicale, la zone sphinctérienne urétrale (l'urètre), les lignes hyperéchogènes de la muqueuse urétrale, la symphyse pubienne, le ligament arqué, l'espace de Retzius et une petite structure hypoéchogène située entre le méat urétral externe et le clitoris, à laquelle nous avons donné le nom de "muscle prépubien" . Cette structure correspond, en fait, à la jonction entre les deux bulbo-caverneux.
Nous verrons, plus loin, le rôle de cette structure dans la miction et l'instabilité urétrale. Au contact du cathéter ou des lignes hyperéchogènes de la muqueuse urétrale, il est possible de visualiser le pouls urétral correspondant à l'arrivée du sang, propulsé par la systole cardiaque, dans le plexus vasculaire sous-muqueux. Au plus la pression urétrale sera élevée, au plus le pouls sera fréquemment et aisément visualisé (12). Le Doppler couleur permet une approche beaucoup plus performante de cet aspect de l'anatomie et de la fonction urétrale (cf. perspectives d'avenir). 

Dans notre expérience, l'épaisseur de la moitié antérieure de la zone sphinctérienne n'est pas corrélée à la pression de clôture (13). Cependant, dans le "syndrome de Fowler" associant, chez des femme de 20 à 30 ans, une mégavessie, des mictions très dysuriques, des ovaires micro-polykystiques, un examen neurologique normal et une électromyographie du sphincter urétral caractéristique ("chant de baleine"), le volume de la zone sphinctérienne urétrale est augmenté (14). 

d. Mauvais plans de coupe 

La fiabilité de l'examen échographique doit être remise en cause si le plan de coupe passe par l'os pubien. Dans ce cas, la coupe est para-sagittale et on observe une ligne hyperéchogène qui n'est pas visible dans un plan de coupe sagittal strict (Fig.8). La non visibilité de la lumière urétrale, matérialisée ou non par un cathéter sur une grande partie de sa longueur, signe une coupe oblique également non valable. 

C. Applications pratiques: 

1. "Urge incontinence"

D'un point de vue manométrique, "l'urge incontinence" peut être provoquée, soit par une instabilité vésicale (contraction involontaire du détrusor), soit par une instabilité urétrale (chute de pression involontaire dans l'urètre). L'échographie permet de diagnostiquer, plus simplement, l'instabilité vésicale. Dans l'instabilité urétrale, elle met en évidence le rôle joué par 3 groupes musculaires dans la genèse de la chute de pression.

a. Instabilité vésicale: 

Si les contractions détrusoriennes de l'instabilité vésicale et la miction involontaire sont bien visibles en échographie vaginale lors du remplissage vésical rétrograde, cette approche est fastidieuse et oblige à cathétériser la vessie (15).

Khullar (16) a décrit une technique très séduisante de dépistage de cette anomalie. 

L'examen est réalisé, vessie vide ou contenant moins de 50 ml, avec une sonde endovaginale sectorielle ou linéaire. Il consiste à mesurer l'épaisseur du détrusor au niveau des parois antérieure, postérieure et fundique, et de diviser la somme de ces 3 mesures par trois pour obtenir une épaisseur moyenne de la paroi (Fig.9). Le plan de coupe est légèrement para-sagittal. Selon les dires de cette équipe, une épaisseur supérieure ou égale à 5 mm confirme le diagnostic d'instabilité vésicale avec une efficacité identique à l'urodynamique ambulatoire.
De plus, une épaisseur détrusorienne de plus de 5mm en pré-opératoire serait un facteur permettant de prédire l'apparition ou la persistance d'une instabilité vésicale dans les suites d'une colposuspension antérieure selon Burch.
Si l'épaisseur du détrusor est inférieure à 3 mm, les chances que la patiente présente une instabilité vésicale sont très faibles. 

b. Instabilité urétrale

L'instabilité urétrale est caractérisée par des chutes de pressions urétrales involontaires produisant des urgences mictionnelles. Lors de ces chutes de pression, trois mouvements peuvent être visualisés en échographie. Chacun d'eux correspond à l'activité d'un muscle (17).

Ainsi, en cas de relaxation du pubo-rectal, la distance ligament arqué-sonde échographique augmente. Ce mouvement est généralement associé à une chute de pression urétrale de longue durée. Il s'agit du mouvement inverse de celui qui est observé lors d'un effort de retenue volontaire.

Le deuxième mouvement est un raccourcissement de l'urètre induit par une relaxation du sphincter strié para-urétral. La chute de pression urétrale est généralement de très courte durée.

Le troisième mouvement, que nous avons appelé "contraction du prépubien", correspond au déplacement des muscles bulbo-caverneux vers l'avant. Ce mouvement exerce une traction sur la partie antérieure et distale de l'urètre et peut se transmettre jusqu'au col provoquant son ouverture (Fig. 10). La chute de pression urétrale est également de courte durée. 

La compression du prépubien dans l'espace inter-clitorido-méatique fait disparaître le besoin d'uriner dans 75 % des cas, si cette activité musculaire était mise en évidence.. 
Si aucune technique classique ne permet de traiter la patiente, une section chirurgicale de cette structure peut être envisagée avec un taux de guérison de 60 % et sans effet secondaire durable (17,18).

2. Incontinence urinaire à l'effort:

Le diagnostic de l'incontinence urinaire à l'effort est avant tout clinique. Une anamnèse évocatrice ou la visualisation d'une fuite synchrone de l'effort et sans besoin, permettent aisément de poser le diagnostic. En cas de doute, il suffit de vérifier, en échographie ou en urodynamique, l'absence d'instabilité urétrale ou vésicale durant la perte d'urine. La gravité de l'incontinence sera évaluée par le nombre et le type de protections utilisées sur une journée, par le Pad Test (peser une protection avant et après une série d'exercices standardisés pour mesurer la quantité d'urine perdue) et par la confrontation entre la toux critique (hyperpression vésicale minimale induite par un effort de toux et produisant une fuite d'urine visible) et la toux maximale (hyperpression vésicale provoquée par une effort de toux maximum). L'échographie est donc un outil beaucoup trop coûteux pour être utilisé à cette seule fin. Bien comprise, elle peut cependant être d'une grande utilité pour le rééducateur et le chirurgien. 

a. Rappel biomécanique :

Pour comprendre l'incontinence urinaire à l'effort (IUE), il faut se référer aux travaux de Zacharin, Ulmsten, Petros, Lazarevski, De Lancey et à "la théorie du Hamac" (19,20,21,22). D'après ces auteurs, l'urètre se trouve dans un hamac constitué par le vagin qui est fixé par les ligaments pubo-urétraux à l'extrémité antérieure de la ligne blanche. 

A l'effort, l'hyperpression abdominale va écraser la berge antérieure de l'urètre sur sa berge postérieure fermement soutenue par le vagin. Ce système est aidé par la contraction réflexe du pubo-rectal qui précède l'hyperpression abdominale.

Le hamac vaginal peut être visualisé en réalisant une échographie sectorielle transversale après un examen gynécologique prenant soin de palper les 2 gouttières para-urétrales pour y placer de l'air. La présence d'air crée une interface hyperéchogène qui délimite bien les limites du vagin (Fig.11). 

En cas d'incontinence, soit le hamac vaginal a rompu une ou ses deux amarres et il s'agit d'un défect latéral, soit le vagin lui-même devient trop lâche et il s'agit d'un défect médian. Quoi qu'il en soit, l'hyperpression abdominale ne permet plus à la berge antérieure de l'urètre dont la mobilité est réduite par les ligaments pubo-urétraux de venir écraser une berge postérieure qui n'est plus soutenue par le hamac. 

Enfin, en accord avec la théorie du hamac, si la berge antérieure du col est fixée par des adhérences post-opératoires du Retzius (séquelles d'une colpo-suspension antérieure, par exemple), elle ne peut plus s'écraser contre la berge postérieure, quelque soit le soutien de celle-ci. Il s'agira d'une incontinence urinaire à l'effort avec col fixé. 


b.Rééducation

L'IUE peut être traitée par une rééducation périnéale spécialisée qui aura pour but de développer la contraction du pubo-rectal qui aide le hamac vaginal à soutenir la berge postérieure de l'urètre. 

L'efficacité du pubo-rectal peut être étudiée aisément en échographie. Partant du plan de coupe idéal, il suffit de mesurer la réduction de la distance ligament arqué-sonde échographique pour évaluer le degré de raccourcissement du pubo-rectal (Fig. 12). Lors de cette contraction, on constate également l'ascension du col et le mouvement vers l'arrière du "prépubien". Nous avons constaté que l'augmentation de pression de clôture urétrale est bien corrélée à la distance ligament arqué-sonde échographique en retenue maximale (24). L'ampleur du mouvement de la zone sphinctérienne est nettement moins bien corrélée au gain de pression. La pression urétrale augmentera donc si l'urètre est écrasé sur le ligament arqué par un pubo-rectal qui se raccourcit suffisamment. Le ligament arqué agit comme une butée lui permettant de jouer son rôle d'écrasement. Si le raccourcissement de ce muscle est insuffisant, l'urètre ne viendra pas au contact du ligament et sa contraction produira un déplacement parfois important sans augmentation de pression. A l'effort cependant, ce pubo-rectal insuffisamment raccourci pourra malgré tout, dans certains cas, renforcer le hamac vaginal et jouer, à son tour, le rôle de butée. Contrairement à John de Lancey, nous ne pensons donc pas, d'après nos images, que le "muscle releveur" puisse tirer le hamac vaginal vers l'avant grâce à l'amarrage latéral de celui-ci sur le muscle (22). Cette hypothèse nous paraît d'autant plus fausse que le vagin s'insère, non pas sur le pubo-rectal, mais bien sur la partie antérieure de la plaque des releveurs, à savoir le pubo-coccygien, à une très courte distance de son origine. Comme ce dernier muscle est relativement atrophique dans l'espèce humaine et comme le déplacement maximum possible est minime (faible distance entre l'arche tendineuse du fascia pelvien et l'arche tendineuse des releveurs), les arguments qui étayent cette hypothèse se réduisent à très peu de chose. 

Les deux branches du muscle pubo-rectal proprement dit, peuvent être étudiées selon leur grand axe. L'examen est réalisé à l'aide d'une sonde sectorielle endovaginale. Il consiste dans un premier temps à obtenir un plan de coupe sagittal passant par le canal anal, la jonction ano-rectale et la symphyse pubienne. On effectue ensuite un mouvement de translation latéral en surveillant la jonction ano-rectale. Le pubo-rectal apparaît comme une structure hypoéchogène, striée, de 1. 5 cm de large en moyenne, insérée sur la face postéro-supérieure du pubis d'une part et en dessous et en arrière de la jonction ano-rectale d'autre part (Fig.2). Cette approche permet de repérer certaines lésions musculaires. Une coupe oblique, réalisée avec la même sonde échographique, et située dans le plan des deux branches du pubo-rectal, permet de rechercher une asymétrie de contraction. 

Les muscles bulbo-caverneux jouent probablement un rôle dans la continence urinaire. Ainsi, le "prépubien" correspond à la partie antérieure de ces muscles, située dans l'angle entre les corps caverneux, en arrière du clitoris. La "contraction du prépubien" observée dans certaines instabilités urétrales, correspond au déplacement involontaire, vers l'avant, des muscles bulbo-caverneux. 

Un mouvement volontaire, vers l'arrière, du "prépubien", sans contraction du pubo-rectal, peut être visualisé chez les patientes capables de contracter spécifiquement leurs bulbo-caverneux lorsqu'elles désirent différer une miction. Les bulbo-caverneux contribuent probablement à la continence en écrasant l'urètre, volontairement ou de manière réflexe (à la toux), sur la partie distale du hamac vaginal. Ces muscles peuvent être également investigués sur toute leur longueur en posant la sonde linéaire sur la vulve le long de leur grand axe. Ce même plan de coupe permet la visualisation du bulbe et de sa vascularisation (23). 

En résumé, l'échographie permet de juger du degré de raccourcissement du pubo-rectal lors de sa contraction et de l'efficacité du verrouillage périnéal à l'effort. Elle peut donc être utilisée pour valider le travail du kinésithérapeute. Dans l'avenir, il n'est pas impossible que les muscles pubo-rectal et bulbo-caverneux, soient étudiés de manière plus précise par les différentes approches échographiques décrites ci-dessus (effet "body building", asymétrie de contraction, lésions musculaires,..) (25). Cette approche anatomique ne pourra qu'améliorer la précision de la prise en charge rééducative. 

c. Chirurgie de l'incontinence

En cas d'échec de la rééducation, une intervention chirurgicale pourra être envisagée. L'échographie apporte une aide importante au chirurgien tant en pré qu'en post-opératoire.

- Le bilan pré-opératoire:

* position de l'unité urétro-vésicale au repos.

L'examen est habituellement réalisé avec une vessie remplie par 250 ml de liquide physiologique. 

L'échographie endovaginale linéaire permet de définir de manière précise la position de l'unité urétro-vésicale au repos. Cette unité doit être positionnée dans un système orthogonal de référence comprenant d'une part la sonde échographique correspondant à l'horizontale et d'autre part la perpendiculaire à cette horizontale passant par le bord postérieur du ligament arqué. 

Si une autre approche échographique (échographie introïtale ou périnéale) est utilisée, ce système orthogonal de référence comprendra l'axe de la symphyse et sa perpendiculaire abaissée sur le ligament arqué (26). 

Le col vésical est, quant à lui, défini par la jonction entre la face antérieure de la zone sphinctérienne et la paroi vésicale antérieure. Cette définition précise, liée à la visualisation des tissus mous, contraste avec l'imprécision de la radio surtout en cas de béance cervicale (Fig. 13)

Nous utilisons 5 paramètres pour définir la position au repos (Fig.14). Ceux-ci ont été progressivement sélectionnés pour leur utilité dans différentes applications. Le bord postérieur du ligament arqué est un point de repère essentiel qui doit être bien individualisé en réalisant des mouvement de bas en haut avec la sonde échographique.

La position au repos jouerait un rôle pronostique dans certaines interventions chirurgicales (27,28). Les modifications anatomiques induites par ces opérations sont bien quantifiables par cette méthode.

La position de repos est corrélée à la pression de clôture urétrale. La pression est plus faible quand le col est plus bas et plus en arrière (tableau I).

* Descente du col à l'effort 

Le glissement ou descente maximale du col vésical, à l'effort, est le paramètre le plus important du bilan pré-opératoire. En échographie endovaginale linéaire, il correspond à la modification maximale du paramètre ligament arqué-col mesurée entre le repos et l'effort maximum (Fig. 15). 

Lors de cette mesure, la sonde échographique doit sortir librement du vagin pour ne pas réduire artificiellement la descente du col. Cette descente peut être provoquée par un effort de Valsalva ou un effort de toux maximum. 

La mesure du glissement, lors de la toux, est très délicate car le mouvement est très rapide. 
Pour arrêter l'image au moment où le col est le plus bas, il est possible d'utiliser le cineloop de l'appareil ou un système de blocage automatique de l'image par le pic de pression vésicale induit par la toux. Dans ce dernier cas, si la pression vésicale dépasse le seuil choisi par l'échographiste, l'image est bloquée automatiquement par l'ordinateur de l'appareil d'urodynamique (Geyre Electronique).

La grosse difficulté pour l'opérateur consiste à suivre le ligament arqué et le col vésical durant la toux, tout en restant dans le plan sagittal idéal 

Le glissement est le facteur pronostique le plus important d'une cure chirurgicale d'incontinence urinaire à l'effort (27,29,...). Une bonne mobilité est d'excellent pronostic. Ce paramètre est, dans notre expérience, plus important que la pression de clôture dans l'indication opératoire. Mieux vaut une pression de clôture faible avec un bon glissement que l'inverse. 

Le glissement peut également être étudié avant et après l'intervention ou la kinésithérapie pour juger de l'effet de ces traitements.

* Mesure de la longueur urétrale totale

Comme le méat urétral externe est difficilement visualisé en échographie, il est nécessaire d'utiliser un petit artifice technique. Un instrument spécial comportant une tige et un curseur calcifié est introduit dans l'urètre jusqu'à ce que le curseur vienne au contact du méat urétral externe (Fig.16).

Le bord supérieur de la ligne hyperéchogène induite par le curseur calcifié défini la position du méat urétral externe (Fig.17). Comme la position du col est aisément repérée, la mesure de la longueur urétrale totale est obtenue sans difficulté (en moyenne 36 mm).

Cette longueur pourrait théoriquement être utilisée dans différentes applications. Dans notre pratique, elle sert exclusivement à repérer le col vésical lors d'opérations menées par la voie vaginale.

Pour ce faire, nous utilisons l'urétromètre opératoire de Jack Mouchel (Fig. 18). Celui-ci est introduit dans l'urètre au cours de l'opération menée par voie basse. Comme le curseur a été placé à une distance de l'extrémité de la tige correspondant à la longueur urétrale totale et comme il est posé contre le méat urétral externe, l' extrémité de l'urétromètre indique la position du col vésical. 
Ce repérage précis permet d'adapter le "lifting" vaginal antérieur (réalisé dans les cures de cystocèle) qui sera plus large à ce niveau (Fig. 19). De plus, grâce à cet instrument, la prothèse sous-urétrale sera positionnée à un endroit précis par rapport au col (30). 

Le bilan post-opératoire

L'effet de différentes interventions chirurgicales peut être étudié au repos, à l'effort et en cours de miction. 

* Colposuspension antérieure:

Après une colposuspension antérieure selon Burch (31), l'urètre est oblique de bas en haut et d'arrière en avant. On peut même observer la position des fils qui génèrent une image hyperéchogène. A l'effort, le col est fixé et une cystocèle haute tend à apparaître.

Nous avons proposé une classification des mictions basée sur l'aspect du col et l'axe de l'urètre (32,33). Dans une miction normale, avant toute intervention chirurgicale, on visualise, en premier lieu, les différents mouvements qui ont été décrits dans l'instabilité urétrale (17). Ensuite, la contraction du détrusor et les éventuelles poussées abdominales sont bien mises en évidence . Le diamètre de la lumière urétrale se réduit progressivement de la vessie vers le méat urétral externe. Aucun obstacle n'est visible dans cet entonnoir de faibles dimensions (Fig. 20). La miction n'est hélas obtenue qu'une fois sur trois, en décubitus dorsal.

L'aspect classiquement rencontré après une colposuspension antérieure selon Burch, est une miction de type 5 caractérisée par la présence d'un "ergot" cervical postérieur qui explique l'altération de le débitmétrie (Fig.21). Cette image ne représente, en fait, que la partie immergée de l'iceberg. 

En effet, la traction du vagin vers l'avant, particulièrement bien visualisée durant la miction, peut déséquilibrer l'ensemble du périnée, supprimant les angulations physiologiques et favorisant les prolapsus des étages moyen et postérieur (34). L'image est la même dans les cures d'incontinence par 2 voies utilisant des bandelettes fixées à l'aponévrose des muscles grands droits. Selon leur texture, ces bandelettes seront plus ou moins bien visualisées en échographie. Quand la bandelette est fixée à distance de la symphyse pubienne, on observe parfois lors des efforts de toux, un déplacement rapide de la bandelette vers l'avant. Ce mouvement peut être attribué au bombement de la paroi abdominale induit par l'hyperpression (abdominaux de mauvaise qualité). 


* Soutènement sous-urétral par une bandelette en Gore Tex

La seule intervention que nous réalisons pour traiter l'IUE avec col mobile (>5 mm de glissement) est le soutènement sous urétral par une bandelette de Gore Tex selon Mouchel (30). Cette intervention est réalisée par voie vaginale sans ouverture du Retzius pour ne pas gêner la descente de la berge antérieure de l'urètre. La prothèse longue de 3 cm est fixée au ligament arqué de part et d'autre de l'urètre (cf. chapitre consacré à cette intervention chirurgicale). 

Au repos, avec la technique endovaginale linéaire chez une patiente guérie, la prothèse se trouve à une distance de plus ou moins 10 mm du ligament arqué. Elle se présente sous la forme de 2 lignes hyperéchogènes parallèles situées en regard de ce ligament (Fig. 22). La prothèse constitue une base solide sous l'urètre dont la berge antérieure conserve une bonne mobilité puisque l'espace de Retzius n'a pas été ouvert. Dans certains cas, l'écrasement de l'urètre sur la bandelette, lors des hyperpressions abdominales, est bien visualisé. Durant ces pics de pression, le mouvement en balancier des parties latérales de la bandelette est également visible, si la sonde est placée dans les plans de coupe para-sagittaux adaptés. 

Dans un plan transversal avec la sonde endovaginale sectorielle, le néo-hamac réalisé par la bandelette est bien mise en évidence avec ses 2 points de fixation dans le ligament arqué(Fig. 23). 

Dans le plan de coupe sagittal, en cas de lâchage d'un ou des deux points d'arrimage, la bandelette se trouve à une distance plus importante par rapport au ligament arqué

En coupe transversale, une ou les deux extrémités de la bandelette ne se trouvent plus au contact du ligament arqué. L'aspect classique en hamac n'est plus visualisé (Fig. 24). 

d. Injection intra-sphinctérienne écho-guidée en cas de col fixé 

En cas d'incontinence urinaire à l'effort invalidante avec col fixé, chez une patiente en mauvais état général, l'injection intra-sphinctérienne de Téflon, ou de toute autre substance, peut être envisagée sous contrôle échographique (Fig. 25). D'autres applications de cet échoguidage existent comme le repérage du sphincter strié pour obtenir une électromyographie, ou l'injection de xylocaine en cas d'instabilité urétrale. 

Il est également possible d'amener, sans difficulté, la pointe de l'aiguille dans l'espace de Retzius. Cet échoguidage permet, notamment, la réalisation d'une urétrolyse par hydro-dissection.

D. Perspectives d'avenir

Dans le domaine de l'échographie, les idées fusent et suivent le développement des nouvelles technologies. L'échographie intra-urétrale transversale (35) et l'échographie en trois dimensions (36) n'ont pas encore fait la preuve d'une réelle utilité pratique. L'utilisation de produits de contraste positif, pour mieux visualiser une perte d'urine (37), ne nous paraît pas logique lorsque l'imagerie est de bonne qualité, car le contraste négatif généré par le liquide physiologique est amplement suffisant et beaucoup moins cher. Le couplage échographie-urodynamique sur un même écran (38) ne représente pas, non plus, un avantage déterminant pour le clinicien. 

Nous pensons que l'avenir de l'échographie en périnéologie se trouve dans le Doppler urétral couleur et dans l'étude approfondie du périnée postérieur. 


1. Prolapsus posterieur 

L'étage postérieur, ano-rectal, peut également être étudié par échographie.

Une vision très précise du canal anal, de ses sphincters lisse et strié, du noyau fibreux central du périnée et du bas rectum est obtenue en dirigeant, vers l'arrière, la sonde linéaire que nous utilisons habituellement pour étudier l'étage antérieur (Fig.26). La sonde sectorielle endovaginale donne également d'excellentes images du périnée postérieur.

En cas de rectocèle, la descente rectale en intra-vaginal est bien visualisée. Le diagnostic différentiel entre rectocèle et élytrocèle est aisément obtenu en réalisant un toucher rectal durant l'examen échographique. En cas d'élytrocèle, la poche péritonéale contenant l'intestin grêle est bien individualisée entre le doigt rectal et la paroi vaginale lors de l'effort de Valsalva. 

2. Echographie endoanale 

L'échographie endoanale du sphincter anal est une technique récente mais déjà bien connue (39). La sonde classiquement utilisée est une sonde rotative permettant des sections transversales sur 360° et étagées du canal anal. Les déchirures des sphincters lisse et strié sont bien mises en évidence.

La sonde linéaire peut également être utilisée pour étudier le canal anal et ses différents éléments sur toute sa longueur. Une rotation de la sonde dans le canal anal permet d'étudier successivement les 4 cadrans. Cette méthode offre une parfaite visualisation de la plaque des releveurs et de son insertion sur le canal anal. (Fig. 27). 

3. Echographie Doppler à codage couleur de l'urètre

Parmi les perspectives d'avenir, il n'y a pas que l'exploration du périnée postérieur. En effet, l'apparition du Doppler couleur permet d'étudier un autre aspect très important et inexploré de la fonction urétrale, sa vascularisation.

Selon Huisman , le plexus vasculaire sous muqueux de l'urètre est constitué d'anastomoses artério-veineuses à disposition majoritairement longitudinale et alimentées par les artères vésicales inférieures via le trigone profond et la plaque trigonale (40). Les artères urétrales se divisent au sein de la plaque trigonale pour donner une artère allant vers le plexus et une autre continuant sa course dans la plaque. 

Grâce à l'apparition du Doppler couleur, nous avons pu étudier, de manière fine, ce plexus vasculaire sous muqueux, véritable éponge vasculaire au rôle souvent souligné mais jamais démontré.

L' exploration Doppler couleur est réalisée à l'aide d'une sonde sectorielle placée en introïtal chez une patiente installée en position gynécologique (41). La sonde linéaire ne permet pas d'étudier correctement le plexus vasculaire, car le faisceau ultrasonore aborde le plexus perpendiculairement (ou selon une angulation insuffisante) à la direction principale du flux. 

Le plan de coupe est parfaitement sagittal. Les images Doppler les plus démonstratives sont obtenues chez les patientes les plus jeunes. Le signal Doppler témoigne d'un flux de particules se rapprochant majoritairement de la sonde échographique et donc, d'un sens du courant allant de la vessie vers le méat urétral externe. 

Trois paramètres biométriques sont étudiés: l'épaisseur maximale du manchon vasculaire, sa longueur maximale et la distance le séparant du col vésical (Fig. 28). L'index de pulsatilité est également mesuré. 

La valeur moyenne des ces paramètres est de 3.42mm pour l'épaisseur maximale, 11.75mm pour la longueur maximale, 8.82 mm pour la distance entre manchon et col et 1.49 pour l'index de pulsatilité. 

La répétitivité des mesures est excellente.

L'étude des corrélations révèle que la taille du manchon se réduit avec l'age et qu'il devient moins pulsatile. Plus le manchon est volumineux et pulsatile, plus l'amplitude du pouls urétral mesurée en urodynamique et la pression urétrale sont importantes. Nos travaux les plus récents semblent démontrer le rôle capital de ce plexus dans le maintien de la continence chez la femme.

Les perspectives d'avenir du Doppler urétral couleur sont nombreuses. Les études que nos travaux devraient susciter pourraient s'attacher à définir l'impact de l'oestrogénothérapie au cours de la ménopause, de l'accouchement et des cures d'incontinence sur le plexus vasculaire sous-muqueux. On pourrait, également, envisager la mise au point de médicaments à visée vasculaire pour traiter l'incontinence urinaire comme on traite une impuissance masculine. Dans ce contexte, le rôle de l'athérosclérose ou d'autres vasculopathies sur la continence mériterait d'être étudié.

E. Conclusion: 

L'échographie est une technique non agressive, performante, fiable et peu coûteuse. Elle permet une étude précise et riche en informations des trois étages du périnée. Les différentes voies d'abord sont complémentaires et seront utilisée selon l'indication et les habitudes de l'opérateur. Tantôt endovaginale pour étudier l'urètre, tantôt périnéale pour visualiser les mouvements des trois étages du périnée et les prolapsus, tantôt endorectale pour vérifier l'intégrité du sphincter anal et la plaque des releveurs, l'échographie est devenu une arme indispensable du périnéologue. Cette méthode redoutable devrait permettre d'éviter l'utilisation de la radiologie dans la plupart des mises au point d'incontinence urinaire. Elle réduit, sans le supprimer, le rôle de l'urodynamique. En effet, ces deux méthodes sont complémentaires, car l'échographie apporte à l'urodynamique la dimension anatomique qui lui manquait cruellement et qui a probablement été à la base de nombreuses désillusions. A l'heure actuelle, moins performante que la colpo-cysto-défécographie ou la résonance magnétique nucléaire dynamique dans l'étude du périnée postérieur, elle représente, à notre avis, la technique de référence pour le périnée antérieur. 

Our References

Favorite links

Links

	"The" american website about obstetrics and gynecology
	Website of the International Urogynecological Association
	A selection of the best abstracts about the pelvic floor (updated monthly)
	Website of the International Pelvic Floor Dysfunction Society
	"Le" site des gynécologues-obstétriciens francophones
	Un excellent site réalisé par des gastro-entérologues sur l'échographie en périnéologie
	Un site très complet et très dynamique sur l'échographie gynéco-obstétricale.
	Just all what you need about ultrasound of the fetus...
	Collège national des Gynécologues et Obstétriciens de France
	Société française de Colo-proctologie
	Videotapes about Perineology on www.BehealthTV.com, "the" Belgium Medical WebTV
	The website of  Professor Ahmed Shafik (Honorary President of the GEP)
	Un excellent site dédié à l'électrothérapie, au biofeedback et à l'électromyographie.
	Un site d'information sur l'accouchement réalisé pour les futures mères par des accoucheuses et des puéricultrices.