Les Ateliers 2001 (Reims)
Liste des exposés:

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  • PELVIRED
    Quels paramètres de stimulation? Recherches sur le rat

 

Groupement Européen de Périnéologie (GEP).

La Périnéologie : un nouveau nom, un nouveau concept, une nouvelle spécialité....

Par Jacques Beco M.D.* et Jack Mouchel M.D.** 

La Périnéologie est un nouveau concept qui, dès à présent, connaît un développement considérable (1). Cet intérêt fait penser que ce concept a toutes les chances de s'imposer rapidement en tant que nouvelle spécialité médicale. Il est donc urgent et particulièrement important de bien en définir le cadre (2). 

Définition du concept et limites de la spécialité:

a. La Périnéologie est une nouvelle spécialité qui s'intéresse aux troubles fonctionnels des trois axes du périnée. Elle ne s'occupe donc pas des troubles organiques qui sont pris en charges par les spécialistes des 3 filières. Une bartholinite, un fibrome utérin, un cancer de la vulve seront soignés par un gynécologue. Il ne s'agit pas de périnéologie !!! Il en va de même pour une cystite, un polype vésical ou une lithiase qui seront traités par un urologue ou d'un cancer du rectum qui sera opéré par un chirurgien. Bien évidemment, les causes organiques seront exclues par les examens adaptés avant de traiter le trouble fonctionnel.

b. Le but de la Périnéologie est d'obtenir une restauration " ad integrum " de l'anatomie en respectant la biomécanique et la physiologie. Le leitmotiv de la périnéologie étant " primum non nocere ". 

c. La Périnéologie est une approche interdisciplinaire. Contrairement à la "multidisciplinarité" que juxtapose les spécialistes et leurs conceptions, l'interdisciplinarité élabore un projet de restauration unique autour d'un seul et même responsable, le Périnéologue.

d. Le Périnéologue est donc l'architecte du Périnée. Il se doit de connaître parfaitement toutes les techniques d'exploration et de traitement des 3 filières sans automatiquement les réaliser lui-même. Il peut donc ne pas être un chirurgien. Le Périnéologue se doit d'avoir une vue holistique de la patiente. Le périnée est une région très sensible aux troubles psychologiques et neurologiques. Son fonctionnement peut être perturbé par certaines habitudes de vie. Son intégrité dépend étroitement de la paroi abdominale et de l'état de la colonne vertébrale et du bassin. Il est donc indispensable que le Périnéologue n'oublie pas qu'il traite une personne avec tout son vécu et sa complexité. 

e. Le T.A.P.E. (Three Axis Perineal Evaluation) est un diagramme permettant de résumer l'état fonctionnel d'un périnée. Sa forme normale est hexagonale. Il tient compte des 6 troubles fonctionnels périnéaux habituels : incontinence urinaire, dysurie, incontinence anale, dyschésie, prolapsus, troubles sexuels. Une description détaillée de cet outil et du concept se trouve sur le site web du Groupement Européen de Périnéologie (www.perineology.com).


Bibliographie :

1. La Périneologie... comprendre un équilibre et le préserver. 
Eds. J.Beco, J.Mouchel et G.Nelissen 
Maison d'édition Odyssée 1372 (1999), Verviers, Belgique.

2. J. Beco, G. de Bisschop, R. Dijkstra, G. Nelissen, J. Mouchel. 
La Périnéologie : comprendre un équilibre et le préserver...
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1999 Dec, 28(8) : 855-6.

 

 

GISKPS : Groupement d'intérêt spécifique en kinésithérapie vésico - sphinctérienne

Une nouvelle approche clinique et thérapeutique de l'énurésie de l'enfant

Par le Dr. Jean Yves DEMOULIN et Mme Anne DEROUET

 

 
L'augmentation du nombre d'enfants énurétiques ou constipés constitue une interrogation permanente des thérapeutes quant à leur prise en charge. Le motif de consultation reste celui du symptôme énurésie ou encoprésie.
Le problème posé est de savoir si nous devons de manière arbitraire aborder un signe clinique (énurésie), ou si celui n'existe que dans le cadre général d'autres signes fonctionnels (par exemple la constipation), ou dans un schéma plus global d'instabilité de l'enfant ce qui donnerait une raison à nos échecs thérapeutiques.
Nous avons depuis deux ans étudié 98 enfants adressés pour énurésie en essayant de mettre en évidence les corrélations entre les symptômes. L'autre but étant de démembrer les troubles fonctionnels urinaires, de les rattacher ou non à la constipation (80% des enfants présentaient une constipation terminale) et de les situés dans un cadre plus général d'instabilité fonctionnelle.
Sur le plan clinique, nous abandonnons les termes d'énurésie primaire et secondaire qui en soi ne donne pas d'indication thérapeutique et nous distinguons trois tableaux : 
- L'énurésie isolée sans signe d'accompagnement.
- L'énurésie associée à une constipation terminale.
- L'énurésie associée à une instabilité globale de l'enfant (instabilité motrice et instabilité psychique) constituant une pathologie du comportement avec une prise en charge plus complexe.

L'approche thérapeutique est déterminée par la symptomatologie :
- Si le trouble fonctionnel urinaire est isolé, le traitement est symptomatique après évaluation clinique et thérapeutique.
- Si le trouble fonctionnel urinaire est associé et secondaire à la constipation, nous étudions la perturbation ano-rectale (EMG de surface, manométrie ano-rectale) et nous proposons un schéma thérapeutique médical et rééducatif de la constipation.
- Si le trouble fonctionnel urinaire est associé à un trouble du comportement, il nécessite une approche thérapeutique psychomotrice plus globale et plus longue.

En conclusion, il nous semble très important de réaliser un interrogatoire précis le plus exhaustif possible sur l'aspect urinaire, le comportement global de l'enfant et le comportement général de la famille. La thérapeutique reste multidisciplinaire et l'association énurésie, constipation et trouble du comportement nécessite une expertise psychiatrique. 

 

Cercle Austrasien de Recherche sur la Continence 

L'incontinence familiale existe-t-elle ?

Par Ph Lemarie.M.D., B.Jouffroy.S.F. et R.Lopes.S.F.

 

 
Les insuffisances périnéales auraient-elles une composante héréditaire ? Cette question s'est imposée à nous pour deux motifs :
- En théorie, la structure du collagène est réputée être sous influence génétique. Cependant, les études fondamentales du collagène dans la sphère périnéale restent rares.
- En pratique, l'interrogatoire de nos patientes reflète souvent des problèmes d'incontinence et/ou de prolapsus chez les ascendants et les collatéraux. La bibliographie est peu productive avec un seul article sur le sujet (Mushkat).

Nous avons donc débuté une étude prospective et proposons ici les résultats intermédiaires sur 111 patientes de 45 à 65 ans, prises en charge dans nos centres d'urodynamique et de rééducation pour incontinence urinaire, entre le 15 novembre et le 15 décembre 2000. Un lot témoin est naturellement en cours de constitution.

* Pour les patientes qui nous ont consulté pour une incontinence urinaire d'effort -dites proposantes- (parité moyenne = 2,1), leur mère présente aussi une incontinence dans 57 % des cas et leur sœur dans 34 %.

* Si la proposante et sa mère ont une IUE, on retrouve également une IUE chez la sœur dans 37 % des cas.

* Si la mère de la proposante n'est pas incontinente, on ne retrouve une IUE chez la sœur que dans 24 % des cas, taux qui se rapproche de la prévalence de l'IUE dans la population standard.

* Nous avons pu dégager la même tendance à propos du prolapsus sur 47 patientes : si la proposante présente un prolapsus, sa mère en souffrirait dans 59 % des cas et au moins une sœur dans 40 %.

A partir de ces premières données, nous pensons qu'il existe un sur-risque familial tant pour l'IUE que pour le prolapsus.

Ceci nous fonde à poursuivre cette étude épidémiologique pour inciter les fondamentalistes à se pencher sur le sujet.

Etude réalisée par les membres du CARC : " Cercle Austrasien de Recherche sur la Continence "
APPEL.M.C, BECO.J, JOUFFROY.Ch, JOUFFROY.B, LEMARIE.Ph, LOPES.R, MANINI.P, MICHAS.P, WALLERICH.F, ZINGRAFF.F.

Bibliographie
MUSHKAT (Y), BUHARSKY (I), LANGER (R)
Female urinary stress incontinence - does-it have familial prevalence ?
Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 174(2) : 617.9.


Union Professionnelle des Kinésithérapeutes en Obstétrique,Gynécologie et Rééducation pelvienne

La gestion des pressions abdominales dans la vie quotidienne et la pratique sportive des femmes.

Par Madame Christiane Hannon 
Par Dr. Bernadette de Gasquet

 
Les récidives de prolapsus traités sont nombreuses, y compris chez des femmes qui n'accouchent plus. Cela nous amène à penser que d'autres facteurs ont un effet prolabant. L'analyse des attitudes les plus fréquentes, de la gestuelle et des efforts de la vie courante nous fait conclure qu'ils sont le plus souvent générateurs d'hyperpression abdominale. L'action de la pesanteur intervient, la station verticale, le tout aggravé par le stress et les abdominaux bétonnés par une musculation anarchique. La résultante de ces pressions se transmet au plancher périnéal.

Les causes des hyperpressions abdominales.

La position assise, le plus souvent sur le sacrum, comprime les viscères contre la paroi antérieure, relâchée dans cette position. La pression est importante, la respiration diaphragmatique entravée. Il en résulte une congestion de la région, défavorable au transit et au travail de la musculature abdominale.
La position debout oscille entre tassement et suspension aux fléchisseurs de hanche, cambrure exagérée ou bassin basculé par raccourcissement des grands droits : toutes ces attitudes génèrent une hyperpression.
La respiration - les ventre prolabés, les plexus solaires serrés, les colonnes cervicales et lombaires bloquées en hyperlordose sont des entraves sérieuses à la mobilité diaphragmatique et sont hyperpressives.
Les efforts, portés, poussés, tirés, surtout à bout de bras, respiration bloquée et sternum affaissé, sont hyperpressives. Quant à la gymnastique abdominale mal conduite, elle génère de fortes pressions par raccourcissement des grands droits.

La gestion des pressions.

Ce constat posé, une bonne éducation -prévention primaire ou secondaire sera une éducation à la gestion des pressions.

Elle intégrera l'attitude corporelle juste : un bassin bien ancré aux membres inférieurs et un rachis érigé, tête et thorax suspendus au ciel. Entre les deux, une taille déliée, souple qui fait le lien entre haut et bas. La respiration se libère automatiquement entraînant une rythmicité des pressions thoraciques et abdominales sans pression sur le périnée, la suspension étant bien assurée.
A l'inspire, le diaphragme descend mais le rachis érigé limite la descente du centre phrénique, par conséquent de la pression intra-abdominale. Au niveau lombaire le point fixe donné à la contraction du transverse contient la pression et l'empêche de se propager vers le bas.
A l'expire, c'est la remontée du diaphragme qui entraîne les viscères abdominaux par péritoine interposé. Le plancher pelvien aspiré s'apparente à un diaphragme et non plus à un plancher.
Tous les efforts doivent donc s'accompagner d'un bon verrouillage périnéal et d'un expire pour que montée diaphragmatique et contraction du transverse contiennent la pression vers le haut. Cet expire ne sera efficace que si le rachis est étiré, que l'on soit debout, assis, couché à quatre pattes, en flexion, torsion, etc...
Il est donc indispensable de réapprendre la statique et la notion d'étirement, avec ou sans point fixe, que le dos soit creux ou rond, droit ou incliné; la conscience d'un ancrage fort du diaphragme et des abdominaux profonds au rachis; la conscience de la solidité et de la souplesse de ce rachis.

Les étapes d'une éducation posturale et gestuelle dépressive.

Donner la conscience d'un corps charpenté par une structure à la fois solide et souple, point d'ancrage permettant le jeu des groupes musculaires antagonistes. 

- Découvrir le rachis et le bassin
- Utiliser des repères visuels, tactiles : sentir les mouvements de l'intérieur, utiliser des images mentales.
- Mobiliser - assouplir - étirer dans tous les sens.
- Découvrir la position correcte du bassin et le verrouillage périnéal
- Découvrir la dissociation des ceintures.
- Découvrir l'effet des attitudes sur la respiration.
- Découvrir le rôle des abdominaux et du diaphragme pelvien.
- Faire un travail abdominal du transverse et des obliques, grands-droits étirés, avec résistance à des pressions.


Ce travail corporel global donne à la patiente aisance et légèreté et le réflexe d'anticiper tout effort par un verrouillage périnéal dans une posture correcte accompagnée d'un expire.

Pelvic Study Group

Statique Pelvienne et Hystérectomie

Par Jack. Mouchel M.D.
Membre du Groupement Européen de Périnéologie

 
La responsabilité de l'hystérectomie dans l'apparition de troubles urinaires et, à plus long terme, de prolapsus de la voûte vaginale est communément admise. Mais ses conséquences sur l'ensemble de la statique pelvienne ne sont pas aujourd'hui clairement évaluées. Ses répercussions sur la physiologie ano-rectale restent notamment inconsidérées et probablement sous-estimées.
Les conséquences périnéales de l'acte d'hystérectomie dépendent certainement de plusieurs paramètres:
- l'indication (myome, endométriose, cancer etc..)
- la technique (totale, sub-totale ou élargie)
- la voie d'abord (laparotomie, endoscopie, vaginale)
- les actes associés (fixation du col ou du vagin, colposuspensions, modalités de péritonisation) 
qui peuvent les uns et les autres agir à plus ou moins long terme sur l'équilibre de la statique pelvienne par l'intermédiaire:
- de ruptures et de distorsions iatrogènes du fascia pelvien (extra-fasciales, élargies, suspensions)
- d'atteintes vasculaires et neurologiques directes ou indirectes (plexus végétatif, dénervation vésicale dans les hystérectomies élargies, atteinte des nerfs honteux par les valves au cours de la chirurgie vaginale)
- des modifications du cul de sac de Douglas dont la liberté et la mobilité peuvent influencer la mécanique défécatoire.
Dans le cadre de la chirurgie cancérologique, la sécurité carcinologique doit toujours l'emporter sur la prévention des séquelles périnéales ce qui ne doit pas empêcher de rechercher le meilleur compromis possible. Pour les lésions bénignes, l'hystérectomie sub-totale qui respecte le fascia et le cul de sac de Douglas est certainement à privilégier à chaque fois quelle est possible.
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PELVIRED
Quels paramètres de stimulation? Recherches sur le rat

Par Prof. JJ Wyndaele M.D., A Poortmans M.D.*

 

 
La stimulation est une des techniques utilisées dans la pratique clinique pour améliorer la fonction des muscles du plancher pelvien. Les paramètres appliqués de nos jours sont basés sur la tradition, sur les hypothèses que l'activité musculaire observée aura des suites favorables pour le patient et sur l'impression que des résultats ont été obtenus et des succès ont été remportés.
Nous présentons quelques études personelles, faites sur le rat pour démontrer les effets provoqués par un changement des paramètres de la stimulation électrique des muscles du plancher pelvien. Notre conclusion est qu' avec d'autres paramètres que ceux appliqués aujourd'hui, il est probablement possible d'améliorer l'éfficacité de la stimulation électrique en périnéologie. 
1.Le rat est-il un modèle acceptable?
Nous avons étudié l'anatomie et la fonction des différents muscles pelviens chez le rat et les ont comparé avec ceux de l'homme.
Il existe une grande similarité des muscles pubococcygien (PUBO) et iliococcygien (ILIO) chez les deux espèces. Les lévateurs (qui existent seulement chez le rat mâle) ressemblent en grosse aux puborectals de l'homme mais leurs insertion et fonction sont différentes. La stimulation unilatérale du PUBO donne une augmentation de pression dans le rectum, le vagin et l'urètre de l'animal. L'activité de l' ILIO est surtout la constriction du vagin (Holmes et Sachs). Les fibres musculaires du plancher pelvien du rat sont surtout du type fast twitch: ils ne doivent pas soutenir les organes pelviens de l'animal à posture horizontale. Notre conclusion est que le PUBO et le ILIO du rat ressemblent suffisamment aux structures musculaires trouvées chez l'homme pour les accepter comme modèle dans les études des fibres du type 2 pelviens (Poortmans -Wyndaele). Si on veut étudier les fibres du type 1 le muscle Soleus (SOL) est préférable. 
2.Méthode utilisée
Les muscles PUBO et ILIO ont été isolés dans un nombre de rats femelles Wistar (200-250g). Les muscles sont prélevés avec leurs tendons et la partie osseuse proximale de leur insertion, puis suspendus dans des bains tissulaires (20 ml) remplis de solution Krebs-Ringer, oxygénéé constamment et tenue à une température constante de 25°C. Les muscles sont positionnés entre deux électrodes verticales. La tension de base est établie et une stabilisation est effectuée pendant 60 minutes. Le rhéobase, la chronaxie et le coefficient d' accomodation sont déterminés.
Nous avons étudié l'effet de deux formes de pulses (rectangulaire- biphasique et bipolaire mi-frequente), de différentes fréquences (2,10,25,33,50,66,10 Hz), et différentes combinaisons de durées on/off. 
Des pulses continus de 400 µs et d' une intensité de 4 fois le rhéobase ont été utilisés.
Les mêmes procédures ont été faites sur le SOL, et sur les sphincters uréthral distal (PUS) et proximal (DUS) extérieur. 
L'histologie est examinée après coloration d' ATP'ase à 3 pH différents (4.2, 4.6, 9.2). Statistique surtout avec le Wilcoxon Signed rank test, avec probabilité de 0.05.
3.Résultats
ATP'ase:
Le ILIO a 92 % de fibres type 2, le PUBO 78 %. Les PUS et DUS ne contiennent que des fibres type 2. Reiser et al ont trouvé que le SOL contient > 81% type 1.
Effet d'un changement de fréquence d'un courant biphasique 
La stimulation à 50, 66 et 100 Hz fatigue les muscles ILIO et PUBO très vite. La stimulation à 25 et 33 Hz donne des contractions moins fortes mais une fatigue moins prononcée suggérant une plus forte activation des fibres type 1.
Les résultats de la stimulation du SOL donnent une contraction peu fatiguable à 25 Hz. Pour le PUS les trouvailles sont comparables à celles des PUBO et ILIO.
Temps avant d' atteindre le maximum de la contraction:
Ce n'est pas surprenant que les PUBO, ILIO, PUS et DUS atteignent leur contraction maximale le plus rapidement si la stimulation est faite à haute fréquence. Le SOL a besoin de beaucoup plus de temps pour atteindre une contraction maximale.
Mi-frequent comparé à biphasique:
La contraction obtenue est moins forte pour chaque fréquence utilisée si un courant mi-frequent est utilisé, à l'exception des frequences basses (2 et 10 Hz) ou les mêmes résultats sont obtenus. 
Fatigue avec différents on/off
Le plus long le off, le moins est la fatigue. Une période de "on" de 3 sec est suffisante pour obtenir une contraction des fibres type 2. Pour les fibres type 1 le "on" doit être plus long (5,10 ou 20 sec).
Un on/off de 3/40 sec permet le mieux de garder la force de contraction après 10 minutes pour les muscles avec le plus de fibres type 2. Ceci ne donne qu'une contraction par minute et parait plus indiqué dans les stimulations chroniques.
Pour les sessions normales de périneologie un résultat optimal pourrait être obtenu si le temps de stimulation est raccourci: pour les muscles strié la stimulation ne devrait pas se prolonger au dela de quelques minutes si on veut atteindre surtout les fibres type 2.
La combinaison optimale pour les muscles avec beaucoup de fibres 1 serait de 5/40. Mais un résultat acceptable peut être obtenu avec un on/off de 10/30 et un temps de stimulation de 6,5 min.
4.Résultats de 7 semaines de stimulation intermittente intravaginale chez le rat.
PUBO et ILIO sont stimulés pendant 28 minutes par jour, 5 jours par semaine, pendant 7 semaines avec des électrodes intravaginales et un courant biphasique rectangulaire symmétrique à 25 Hz, une durée des peulses de 400 µs, un on/off-time de 5/10. Un groupe de controle reçoit le même traitement mais sans stimulation. Nous avons contrôlé le changement éventuel du typage des fibres et de la force de contraction en mesurant la pression intrarectale. Les fibres 2A ont augmentés de 16% dans l' ILIO et de 6 % dans le PUBO. Les fibres type1 n'ont pas changé. La pression intra-rectale a plus augmentée dans le groupe stimulé. Les paramètres utilisés sont inadéquats pour changer les fibres types 1.

Références
* Holmes GM, Sachs BD. Physiology and mechanics of rat levator ani muscle: evidence for a sexual function. Physiol Behav 1993; 55: 255-266.
* Poortmans A, Wyndaele JJ. M.Levator ani in the rat: does it really lift the anus? The anatomical record 1998; 251: 20-27.
* Reiser PJ, Kasper CE, Moss RL. Myosin subunits and contractile properties of single fibers from hypokinetic rat muscles. J Applied Physiol 1987; 63:2293-2300.

 

Centre de Recherche et d'Etude Appliquée 

Poser son souffle....


Par Georges NELISSEN D.O.
Membre du Groupement Européen de Périnéologie
Le premier cris d'un bébé est toujours l'expression de son entrée dans la vie.
Le dernier souffle est donné par ceux qui la quitte.

Le souffle, premier rythme de la vie, est un mouvement dont la balistique semble simple.
Et pourtant, ceux qui s'intéressent à ce geste semble souvent confronté à des " habitus " de fonctionnement qui ne rend pas l'efficacité qu'il mérite.

Nombreux sont les rééducateurs qui tentent de redonner à ceux qui l'ont perdu la qualité d'un geste qui va si bien avec la qualité de vie.

Les anciens et bien entendu les connaisseurs du souffle savent qu'ils ont affaire à une colonne d'air qui doit monter sans entraves. De nombreuses techniques ont compris l'importance de restituer la liberté au flux d'air qui passe par nos organes aériens.

Je tenterai d'attirer l'attention sur un aspect souvent peu évoqué. Poser son souffle...

Le souffle c'est l'expiration active. Cette activité aura l'énergie adéquate à condition que l'appui dont elle a besoin sera bien assuré. Ainsi, rien ne sera négligé afin que le souffle monte vers le sommet de la colonne d'air.

Il est important que cet apprentissage retrouve droit de cité dans toute rééducation qui s'intègre dans le quotidien. La lutte contre la gravitation mais aussi contre les tensions qui nous courbent vers le sol doit être un soucis permanent. Il faut prendre conscience de sa position dans l'espace grâce à une rééducation bien conduite qui passe par la position couchée à la position debout en passant par la position assise.

La nouvelle kinésithérapie permet d'intégrer toutes les techniques à notre disposition afin de rendre actif le souffle et d'amener l'expiration vers l'expression de l'âme et du corps comme la voix, le regard ou l'écoute en toute liberté. 

Laissons à l'inspiration ce moment indispensable ou l'énergie se rassemble pour donner à l'homme debout l'art de donner ou de recevoir dans l'expression active de son souffle.

Retrouver les appuis qui nous donnent la force d'être et d'agir.

Cela s'apprend.... ou se réapprend 


Groupe de Recherche sur le Concept Ostéopathique

Techniques ostéopathiques autour du viscéral : l'équilibre gynéco-urinaire

Par Catherine Rod de Verschère D.O. ostéopathie

 
Introduction : 

Ebauche de synthèse des techniques ostéopathiques sur le sujet de l'équilibre du petit bassin.

Le pariétal : les techniques sur le squelette

- Anatomie
L5 antérieure
Les lombaires : Statique, mobilité, maintien et circulation
Le sacrum
Le coccyx
- Physiologie
Le sympathique : de Th5 à L2 pour l'utérus, de Th10 à L1 pour le rein et l'uretère
Le parasympathique : de S2 à S4 pour tous ces organes

Le viscéral :

- Anatomie
Technique en gynécologie : 
Le col, le corps : lésions traumatiques en flexion, en version et en effondrement.
Les ligaments, les ovaires et la membrane obturatrice.
- Physiologie
Techniques circulatoires, musculaires (psoas, obturateurs internes et pyramidaux)
Les dyspareunies : cicatricielles (épisiotomie), d'entrée, de lubrification, de frottement et de fond.
- Contention 
La paroi abdominale : Technique ABDO-MG.

Le crânien :

- Anatomie
Le nerf X au trou jugulaire
Le sphénoïde et l'hypophyse
- Physiologie
L'innervation de tous les organes du thorax et de l'abdomen jusqu'au sigmoïde.

Conclusion :

Pour progresser ne rien oublier des techniques apprises puis en élargir le cercle.

Groupement Liégeois de Périnéologie

IRM dynamique des prolapsus pelviens de la femme

Par Alain THILLE M.D.* et Marianne VOSSE M.D.** 
 

 

Les troubles de la statique pelvienne sont des pathologies fréquemment rencontrées.
Ainsi, 50 % des femmes qui accoucheront par voie basse (un ou plusieurs accouchements) présenteront une altération organique ou fonctionnelle du plancher pelvien. 11 % d'entre elles devront être traitées par chirurgie. Parmi ces dernières, 29 % nécessiteront une réintervention chirurgicale.
Gardons également à l'esprit que 95 % des femmes consultant avec une plainte isolée présentent en fait une pathologie portant sur les trois compartiments, urinaire, génital et digestif.
C'est dire la nécessité d'une mise au point de la statique pelvienne avant prise en charge thérapeutique, qu'elle soit conservatrice ou chirurgicale.

Même si dans 70 % des cas, l'examen clinique oriente le diagnostic, il ne permet pas toujours de préciser l'atteinte originelle de chacun des trois compartiments, en particulier dans les récidives de prolapsus, dans les prolapsus sur vulve sténosée et dans les saillies vulvaires après hystérectomie. La position du cul-de-sac de Douglas et sa profondeur peuvent être également difficiles à préciser, ainsi que le contenu d'une colpocèle postérieure ou d'un prolapsus interne du rectum. De plus, aucune information concernant les sphincters urétraux et rectaux (internes ou externes), ni l'état du haut appareil urinaire après chirurgie, n'est directement fournie.
Enfin, l'appréciation de la qualité du fascia rectovaginal, des muscles releveurs ou du corps fibreux du périnée est difficile, dépendant souvent de la qualité et de l'expérience de l'opérateur.

A côté des techniques classiques comme la cystourétrographie, la cystocolpodéfécographie, l'échographie endoluminale ou le bilan urodynamique, l'IRM s'impose comme un examen à la fois séduisant et efficace.

En effet, seule une opacification de l'ampoule rectale à l'aide de 100 ml de gel d'échographie est nécessaire, la vessie devant être en semi-réplétion spontanée. La patiente, dès lors préparée, se trouve allongée dans le tunnel de la résonance et devra réaliser des épreuves de retenues, de repos, de Valsalva progressif puis maximal (image la plus informative).

La technique que nous utilisons permet l'enregistrement d'une image par seconde; elle est non irradiante, non invasive et s'affranchit complètement du morphotype de la patiente (obésité, ...). Une nouvelle série d'images est réalisée après vidange vésicale et rectale, le détroit moyen étant alors bien dégagé.

L'ensemble de cette exploration prend 10 minutes. Celle-ci permet une étude des organes pelviens et de leurs pathologies associées, ainsi que du releveur de l'anus (trophicité, symétrie et tonicité).

Au terme de l'examen, les diagnostics de cystocèle, d'utérocèle, d'élytrocèle, de sigmoïdocèle ou de rectocèle, pourront être posés, l'intérêt résidant essentiellement en une étude simultanée des trois compartiments, de leur interrelation pathologique mais permettant également le démasquage de prolapsus cachés (par exemple après mise en place de valves de spéculum au niveau des culs-de-sac vaginaux antérieur et postérieur) ou sous-estimés à l'examen clinique.

Tout ceci implique une coopération minimale de la patiente.
Le désavantage relatif de la position couchée et l'absence de vidange vésicale peuvent constituer une critique de notre technique (une vidange rectale du gel d'échographie peut être effectuée et enregistrée en cours d'examen).

Enfin, un autre point d'intérêt capital est le follow-up post-thérapeutique des patientes, y compris après une chirurgie très récente.

La communication qui vous sera présentée reprend des cas pathologiques, illustrés par images dynamiques telles que les réalisons dans notre institution.

 

 

Association Champenoise d'Etude de la Rééducation des Troubles Vésico-Sphinctériens

Les dyskinésies vésico-sphinctériennes et ano-rectales

Par le Dr Jean Michel COULON M.D. Médecin rééducateur - Urodynamicien
Par le Dr Alain SEGAL M.D. Gastro-entérologie.

 

 
Travaillant sur un même plateau technique, confronté à des symptômes qui nous semblaient intriqués, nous avons très rapidement compris que l'approche multidisciplinaire était nécessaire et indispensable pour une prise en charge cohérente des différentes pathologies de la sphère pelvienne. Ce jour, nous aborderons les dyskinésies vésico-sphinctériennes et ano-rectales.

77 patientes âgées de 2 à 75 ans ont été bilantées ; ces patientes nous avaient été adressées pour des raisons très diverses : d'une part constipation, incontinence fécale, rectocèle, d'autre part fuites urinaires, infections urinaires récidivantes, prolapsus génitaux...

L'examen clinique met en évidence un certain nombre de facteurs favorisants, notamment obstétricaux ( anesthésie péridurale, instruments, déchirure périnéale), comportementaux et sexuels.

L'abord ano-rectal retrouve dans cette population 45 patientes présentant un anisme, 21 une incontinence anale. 
Le bilan urodynamique met en évidence 29 dyskinésies vésico-sphinctériennes, 9 dysuries et 19 résidus post mictionnels. De nombreuses pathologies mictionnelles y sont associées : fuites, pollakiurie, impériosité.

La comparaison des explorations réalisées : défécographie, recto - manométrie, bilan urodynamique montre la corrélation étroite entre les pathologies urinaires et ano-rectales, en n'excluant pas les autres aspects pathologiques pouvant affecter la région pelvienne notamment neurologiques et sexuelles :

59% d'anisme, 51% de difficultés mictionnelles (dyskinésie ou dysurie), 25% de résidus et 20% d'incontinence anale.

La concordance est réalisée dans 69% des cas ; les autres situations sont regroupées dans des pathologies périnéales regroupant une absence de coordination abdomino-périnéale, un sphincter inactif, une réponse inadaptée du périnée, des neuropathies d'origine diverse...

Nous avons depuis privilégié la notion de globalité du périnée dans la prise en charge de ces différentes pathologies. Diverses techniques de rééducation sont utilisées, elles vous seront décrites dans l'atelier par les différents partenaires car la prise en charge est forcément multidisciplinaire entre les acteurs du diagnostic et les acteurs de la prise en charge thérapeutique.



L' " Ecole de l 'abdomen "

Modélisation de l'enceinte abdomino-pelvienne


Par Luc GUILLARME P.T. Ecole de l'Abdomen

 

 
INTRODUCTION
Vu qu'à ce jour toutes les techniques de rééducation abdominale s'effectuent sans connaissance réelle des lois physiques régissant le compartiment abdomino-pelvien, il nous a paru indispensable de définir les Théories Fondamentales concernant aussi bien l'enceinte abdomino-pelvienne que le comportement de la sangle abdominale dans cette enceinte.

C'est en jetant les bases de la géométrie, de la physique et des notions mathématiques que nous devons définir le système thérapeutique chargé de réhabiliter l'harmonie dans l'enceinte manométrique abdomino-pelvienne.

METHODE
La modélisation est le concept qui permet de mieux comprendre le phénomène biomécanique et de le transcrire en équations adéquates.

IERE ETUDE : LA MODELISATION
La modélisation géométrique définit les frontières de l'enceinte abdomino-pelvienne.
La modélisation physique s'intéresse à reconnaître tous les paramètres rentrant dans le cadre de l'enceinte manométrique thoraco-abdomino-pelvienne (temps, vitesse, accélération, pression, densité, contrainte, force, surface, volume, déformation...).
La description des différents paramètres permet déjà de définir que le problème biomécanique concernant l'enceinte abdominale rentre dans le cadre des milieux des solides déformables.
La modélisation mathématique a pour objectif de déterminer le rapport pression/déplacement en posant puis résolvant le système des équations suivantes :
E1/ équation de la quantité de mouvement
E2/ équation de comportement
E3/conditions d'incompressibilité
E4 /conditions aux limites
E5/conditions initiales en temps
Dans ces 5 premières équations mathématiques posées, l'équation d'incompressibilité doit attirer notre attention puisqu'elle assure lors de la mise en contration des fibres musculaires abdominales une pression motrice dirigée vers l'intérieur et qui se heurte à des viscères non compressibles à l'infini. Cette notion d'incompressibilité viscérale explique le changement d'orientation globale des flux pressionnels qui seront dirigés vers le haut ou vers le bas en fonction de l'émonctoire de pression buccal ou périnéal, donnant à la courbe une expression exponentielle. 
Le résultat de cette première étude confirme que dans l'enceinte abdomino-pelvienne existent des notions non seulement de pression mais également de mouvements pressionnels. 




2EME ETUDE : METHODE DE FLECHAGE
L'étude du comportement global de la sangle abdominale doit permettre de définir les forces et de déterminer l'orientation de ces forces correspondant à l'activité de la sangle abdominale (physiologique et pathologique).
On applique le principe fondamental de base de la dynamique (la somme des forces est égale à la masse par l'accélération) sur l'équation E1. 
On obtient ainsi l'équation du comportement de la sangle abdominale.

L'orientation de la force de pénétration résulte de la somme de deux forces : la force de pression et la force de contrainte et est déterminé par l'équation variationnelle E10.


E ( = 0.5 ( (() - ( - (






On peut de façon plus simple interpréter cette équation E10 de la façon suivante :

* Là où la vitesse de déplacement est grande par rapport au travail de la tension et au travail des contraintes, le travail de la sangle abdominale dû aux forces de pression est moteur : c'est cette force motrice qui contribue à la pénétration de la sangle abdominale. Le testing clinique abdominal définit que la sangle abdominale est compétente.
* Dans le cas contraire, le travail de la sangle abdominale n'est plus moteur et une force de résistance s'oppose à la pénétration de la sangle abdominale. Dans ces conditions, les forces de résistance, de contrainte, associées à l'augmentation de pression créée par la force de la sangle abdominale sont décrites comme des forces négatives de dispersion sphérique. Le testing clinique abdominal définit que la sangle abdominale est incompétente.

Les deux paramètres mis en évidence dans notre étude (force de pression, forces de contraintes) permettent de concevoir que l'enceinte abdomino-pelvienne répond à la Théorie des cylindres ou la Théorie des flux pressionnels dirigés dans un canal à structure quasi-cylindrique. 
De ce fait l'équation E12 permet de mieux cerner la distribution de pression en fonction du mouvement, de la force, de la vitesse, et par conséquent la Théorie de Pascal ne correspond absolument pas à l'enceinte abdomino-pelvienne de pression.


E ( ( + 0.5 ) + - ( = 0 dans Qf

L'équation E représente la Théorie Fondamentale de l'enceinte manométrique abdomino-pelvienne*.
Les équations locales vont définir le comportement local de la force de pénétration en tout point.


IIIEME ETUDE : FORME DES EQUATIONS DE LA SANGLE ABDOMINALE EN DEUX DIMENSIONS

Il s'agit de définir la fonctionnelle d'énergie qui renferme des renseignements beaucoup plus précis sur la manière de résoudre les problèmes définis dans les premières études.

La matrice des forces permet de transformer la direction locale de la normale caractérisant l'orientation pressionnelle en force locale exercée par la sangle abdominale sur l'enceinte abdomino-pelvienne en tout point.

Pour déterminer la pression et le déplacement, nous définissons comme il est d'usage en mécanique des solides déformables, la fonctionnelle relatant le calcul de la variation d'énergie de la sangle abdominale. L'équation E16 intègre deux paramètres : 
* Le calcul énergétique de la sangle abdominale
* La méthode de féchage




E (+ = ( + 


E représente la Théorie Fondamentale de la fonction énergique de la sangle abdominale dans l'enceinte thoraco-abdomino-pelvienne*.

Calcul énergétique de la sangle abdominale

Grâce aux équations dynamiques mises en place précédemment et plus précisément l'équation de mouvement et la loi de comportement, a été défini la loi énergétique qui tient compte de l'énergie cinétique, de l'énergie potentielle de pression, de l'énergie de la déformation due à la contractibilité de la sangle abdominale et de la poussée.

Donc cette loi engendre la loi de Pascal qui néglige la déformation et ne présente que des notions d'énergie cinétique. Dans ces conditions nous avons mis en place la fonction quantitative de la musculature abdominale qui n'est autre que la vitesse relative de la déformation par unité de temps.

Connaissant le rapport, nous parlerons en pourcentage de déformation et on en déduira le coefficient de surcharge.
C'est ce qui est applicable à tout abdomen. 
On aura une dépression par rapport au raccourcissement de la sangle abdominale au cours de la contraction ce qui entraîne une augmentation de pression au niveau de l'abdomen.




Maillage de la sangle abdominale

Par principe, le maillage d'une figure géométrique quelconque consiste à subdiviser en un nombre fini d'éléments géométriques dont les formes peuvent être de nature triviale. Le choix du quadrangle est mieux adapté pour la sangle et tient bien compte des forces locales de poussées qui caractérisent l'orientation pressionnelle locale.

Les études précédentes nous ont permis de mettre en place la fonctionnelle d'énergie de la sangle abdominale définie par l'équation E16.

Celles-ci nous permettent de résoudre efficacement le problème par le biais de l'informatique et visualiser les forces locales et les flux pressionnels qui sont en corrélation avec le système biomédical.

4ème étude CENTRAGE DES IMAGES IRM ET EQUATION DE LA DISTRIBUTION DE PRESSION DANS L'ENCEINTE ABDOMINO-PELVIENNE

Nous recherchons la solution du problème afin de définir l'équation fondamentale de la distribution de pression dans l'enceinte abdomino-pelvienne. On réalise une superposition d'images radiologiques afin de définir une déformation finie de la sangle abdominale permettant d'intégrer la notion des forces appliquées qui ont favorisé cette déformation. 
Dans les études précédentes, nous avons constaté que les lois dépendent de deux paramètres : la pression et la vitesse. Dans notre cas, il faut cherche une équation différentielle qui va lier la variation de la pression à la variation de la vitesse en tenant compte des contraintes. 









L'equation E25 représente la Théorie Fondamentale de la distribution de pression en tout point dans l'enceinte abdomino-pelvienne*.

Cette Théorie s'applique à toute ligne arbitraire et donc plus précisément à une courbe de flux pressionnels dans l'enceinte abdomino-pelvienne. Intuitivement, le coefficient de distribution serait représenté par une parabole : il existera un point de bifurcation qui séparera la partie d'augmentation de pression et le partie de basse pression. 
La zone de pression variant, la pression varie en tout point.

INTERPRETATION BIOMEDICALE ET CONDUITES THERAPEUTIQUES

L'interprétation d'un certain point de vue de l'anatomie de mouvement du corps humain permet de définir 4 compartiments (buccal, thoracique, abdominal, pelvien) délimités par des portes de communication pressionnelle (lèvres, pharynx, diaphragme thoracique, promontoire, diaphragme pelvien) et un contenant ostéo-pariétal. 
Ce contenant assure l'intégrité des différents contenus (viscéraux ou aéro-digestifs).
Au niveau de l'espace abdomino-pelvien, le seul contenant actif responsable de l'augmentation de la pression et de la transmission de la pression vers les voies aériennes ou en direction de la sphère uro-génito-anale est la sangle abdominale dans son entité (droits, obliques externes, obliques internes, transverses, pyramidaux). La fonction expiratoire abdominale dénommée Augmentation du Flux Expiratoire reste l'objectif premier reconnu en kinésithérapie respiratoire.
La bonne réalisation de la pression motrice abdominale reste dépendante des forces de résistance qu'il convient de moduler ou supprimer (équation variationnelle E10).
Le traitement kinésithérapique s'oriente vers deux grands objectifs :

1. Lutter contre les forces de contrainte et de résistance à la bonne transmission des pressions.
2. Eveiller proprioceptivement et dynamiser la sangle abdominale dans son rôle de moteur du souffle.

Méthodologie

Le Concept ABDO-MG, mis au point intuitivement depuis 25 ans, est en corrélation parfaite avec les résultats de la modélisation de l'enceinte abdomino-pelvienne.
La recherche d'un flux laminaire, non turbulent, avec effet feedback sonore est assuré par l'utilisation d'un embout d'exsufflation.
L'activation du " piston " abdominal dans son rôle principal d'expirateur actif est effectué grâce à une électro-neuro-stimulation couplée au souffle. Cette technique correspond au respect d'une technique d'Augmentation du Flux Expiratoire Instrumentale.


CONCLUSION

L' interprétation biomédicale de la modélisation de la sangle abdominale et de l'enceinte abdomino-pelvienne doit nous permettre de valider une rééducation abdominale de base en kinésithérapie ; le testing abdominal et l'évaluation subjective de l'inconfort pelvien pouvant servir de référence clinique pour toute orientation thérapeutique.


* Théories fondamentales déposées et protégées (Luc Guillarme)
* Etudes effectuées par la Société SECADI GRAPHIQUE (21 - Beaune - France)

 
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