Bilan d'évaluation d'une Incontinence urinaire
(Clinical evaluation of an urinary incontinence)


Interrogatoire pour:

- dater le début des troubles (post-partum, ménopause, chirurgie)
- apprécier la gêne sociale
- fixer les circonstances de survenue: effort, impériosités, urgences, mictions involontaires
- demander le nombre de garnitures quotidiennes utilisées
- connaître le nombre de mictions au cours de la journée et de la nuit (avec l'aide éventuelle d'un calendrier mictionnel)
- estimer la quantité et la nature des boissons ingérées (soif ou potomanie)
- préciser l'existence de troubles fonctionnels périnéaux associés (troubles sexuels, troubles ano-rectaux: constipation (traitée ou non), pressing périnéal ou vaginal, incontinence anale (spoiling, gaz ou matières solides, liquides)
- évaluer les influences iatrogènes (psychotropes, anti-hypertenseurs, etc...) et les habitudes tabagiques.
- analyser les antécédents obstétricaux, chirurgicaux et médicaux

Examen clinique:

Général:

- rapport poids-taille
- recherche d'une hyperlaxité conjonctive constitutionnelle hyperextension du Vème doigt, hyperextension de l'avant-bras sur le bras (>180°), hyperflexion du pouce dont l'extrémité déborde du bord cubital de la paume, varices.

Pelvien:

- l'inspection juge de l'aspect:

- des téguments,
- de la vulve: ouverte, fermée, protrusion des parois vaginales à la poussée, des fuites d'urine à la toux, aspect du méat urétral,
- du périnée: distance ano-vulvaire, forme de l'anus, hémorroides, prolapsus rectal, descending perineum.

- l'examen neurologique étudie la sensibilité dans les territoires des nerfs pudendaux comme dans celui des territoires adjacents. Il recherche aussi les réflexes périnéaux: clitorido-anal, anal à l'étirement et à la piqure.

- l'examen au spéculum (1 valve puis 2) apprécie:

- la trophicité des muqueuses
- l'hyperlaxité des parois vaginales (cystocèle, rectocèle etc..)
- la situation du col et son aspect.

- le toucher vaginal juge de la forme du vagin, de la tonicité de ses parois, de la situation et de la taille utérine, de la mobilité du col. Il permet d'avoir une appréciation grossière du glissement du col vésical à l'effort. Il juge de l'anatomie du pubo-rectal, de sa tonicité au repos, de sa réponse et de l'intensité de celle-ci à l'effort de retenue volontaire et au cours de l'effort de toux. Il apprécie aussi le noyau périnéal par une pulsion postérieure de la paroi vaginale postérieure. En cas de déficit du noyau périnéal, cette manœuvre entraîne la protrusion de la muqueuse anale au travers de l'anus.

- le toucher rectal recherche une rectocèle, une elytrocèle, apprécie la tonicité sphinctérienne, celle de la plaque des releveurs, la situation du coccyx et sa mobilité.

- le pad-test vérifie la réalité et l'importance des fuites qui sont parfois discordantes avec l'interprétation des données de l'interrogatoire.

Une fois recueillies ces différentes informations : l'obésité, le tabagisme, la potomanie, l'atrophie muqueuse et les influences iatrogènes vont, avant toute exploration complémentaire, réclamer des prises en charge hygiéno-diététiques et thérapeutiques adaptées.

Dans les autres cas, un certain nombre d'explorations complémentaires seront demandées en fonction des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique afin d'arriver au plus près d'un diagnostic étiologique précis non seulement du trouble urinaire mais aussi des autres pathologies périnéales éventuellement associées.

Explorations complémentaires:

L'examen cyto-bactériologique des urines et le frottis urétral vont éliminer les infections urinaires et les urétrites chroniques.

La cystoscopie est utile dans les suspicions de pathologie vésicale (lithiases, tumeurs, fistules, cystites interstitielles et atrophie muqueuse)

Le bilan urodynamique est indiqué dans les suspicions d'instabilités vésicale et urétrale, pour rechercher les hyperperméabilités vésicales et les mictions obstructives.

La manométrie ano-rectale a sa place en cas de trouble ano-rectal associé.

L'échographie endovaginale linéaire apprécie l'hyperlaxité conjonctive par l'importance du glissement. Elle est utile pour cerner le mécanisme des instabilités urétrales, elle peut suspecter l'existence d'une instabilité vésicale sur la mesure de l'épaisseur vésicale. Elle apporte la connaissance précise de la longueur urétrale.

L'échographie sectorielle endovaginale permet l'étude de l'angle ano-rectal, de l'état des sphincters de l'anus, interne et externe.

La cystocolpodéfécographie numérisée avec superposition digitale forme moderne du colpocystogramme, est nécessaire dans les cas complexes, déjà opérés et ayant une composante fonctionnelle ano-rectale.

Les explorations électrophysiologiques du périnée apprécient le fonctionnement musculaire et les conséquences musculaires des pathologies neurologiques. La mesure de l'arc réflexe sacré et celle de la latence motrice distale du nerf pudendus aident à situer le niveau de l'atteinte neurologique périphérique. La mesure des potentiels évoqués somesthésiques peut conduire à suspecter des pathologies médullaires ou encéphaliques.

Au terme du bilan, on doit être au plus près de la connaissance précise du diagnostic étiologique du symptôme "fuite urinaire".

Il peut s'agir:

- d'une pathologie intrinsèque du système urinaire (polype vésical, diverticule urétral etc..) qui réclame une prise en charge spécifique,

- d'une pathologie extrinsèque par:

- trouble neurologique central,
- atteintes neuro-musculo-conjonctives du plancher pelvien.

Seules ces dernières doivent faire l'objet d'une prise en charge chirurgicale et encore dans certaines conditions.

L'indication de base est constituée par des fuites d'urine significatives (>10g) dans un contexte d'hyperlaxité conjonctive (constitutionnelle ou acquise), prouvée par l'importance du glissement de la jonction vésico-urétrale mesurée par l'échographie. Cette hyperlaxité peut être isolée ou associée à des lésions musculaires et/ou des nerfs pudendaux qui seront alors traitées préalablement par la rééducation ou dans le même temps chirurgical si elles relèvent de la chirurgie.



Conséquences potentielles de l'accouchement et de la grossesse sur la statique pelvienne
(Potential consequences of pregnancy and delivery on the pelvic floor function)

In this paper Jack Mouchel describe carefully all the consequences of pregnancy and delivery on the perineum. The prevention aspects are included. To read this paper on www.reseau-naissance.com, click here.