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La Périnéologie : un nouveau nom, un nouveau concept, une nouvelle spécialité….
Résumé de la session de Périnéologie organisée par le GEP au congrès de la FIGO à Washington (7 septembre 2000).
(Summary of the session about Perineology organised by the GEP during the XVIth FIGO World Congress in Washington DC, 7th september 2000)
1. Introduction
La Périnéologie est un nouveau concept qui, dès à présent, connaît un développement considérable. Cet intérêt fait penser que ce concept a toutes les chances de s'imposer rapidement en tant que nouvelle spécialité médicale. Il est donc urgent et particulièrement important de bien en définir le cadre.
A l’occasion du XVIème Congrès Mondial de la FIGO, son comité scientifique nous a invité à organiser une session spéciale consacrée à la Périnéologie. Durant cette session, nous avons eu l’occasion de rappeler l’historique de la démarche qui a conduit à la formulation du concept, de définir la Périnéologie et ses limites et d’introduire le T.A.P.E. (Three Axis Perineal Evaluation), nouvel instrument qui permet au Périnéologue d’avoir instantanément sous les yeux une évaluation figurative globale de la situation fonctionnelle du périnée.
2. De l’urogynécologie à la périnéologie.
Les plaintes urinaires et le prolapsus génital représentaient le champ d'application exclusif de l'urogynécologie. Dans ce cadre, les troubles sexuels et les problèmes ano-rectaux pourtant fréquemment associés étaient totalement ignorés.
L’approche anatomique moderne, basée sur l'imagerie dynamique, démontre aujourd'hui, de manière caricaturale, le caractère artificiel et insuffisant de cette démarche trop ciblée. Considéré d'un point de vue fonctionnel, le périnée apparaît en effet comme un ensemble indissociable qu'il ne faut pas non plus négliger de replacer dans le contexte d’un individu.
Cette approche anatomique globale, basée sur les techniques d’imagerie et d’électrophysiologie, démontre de manière formelle l’existence de liens étroits entre les 3 filières périnéales. Ces liens portent des noms : nerf pudendus, fascia pelvien, plaque des releveurs, pubo-rectal, coccyx, mobilité viscérale... et expliquent l’incidence des troubles périnéaux complexes.
L’atteinte urinaire unique qui pourrait se satisfaire d'une démarche urogynécologique se révèle en pratique exceptionnelle si l'interrogatoire et l'examen clinique sont véritablement complets. La colposuspension antérieure selon Burch, intervention emblématique de la démarche urogynécologique, peut être à l'origine de séquelles sur l’étage ano-rectal. Ces séquelles, aujourd'hui bien connues, sont typiques des risques iatrogènes induits par l'approche purement urogynécologique.
La périnéologie, spécialité à part entière, paraît ainsi devoir s'imposer comme le successeur logique et incontournable de l’urogynécologie.
3. Définition du concept et limites de la spécialité
a. La Périnéologie est une nouvelle spécialité qui s’intéresse aux troubles fonctionnels des trois axes du périnée. Elle ne s’occupe donc pas des troubles organiques qui sont pris en charges par les spécialistes des 3 filières. Une bartholinite, un fibrome utérin, un cancer de la vulve seront soignés par un gynécologue. Il ne s’agit pas de périnéologie !!! Il en va de même pour une cystite, un polype vésical ou une lithiase qui seront traités par un urologue ou d’un cancer du rectum qui sera opéré par un chirurgien. Bien évidemment, les causes organiques seront exclues par les examens adaptés avant de traiter le trouble fonctionnel.
b. Le but de la Périnéologie est d’obtenir une restauration « ad integrum » de l’anatomie en respectant la biomécanique et la physiologie. Le leitmotiv de la périnéologie étant « primum non nocere ».
c. La Périnéologie est une approche interdisciplinaire. Contrairement à la "multidisciplinarité" que juxtapose les spécialistes et leurs conceptions, l’interdisciplinarité élabore un projet de restauration unique autour d’un seul et même responsable, le Périnéologue.
d. Le Périnéologue est donc l’architecte du Périnée. Il se doit de connaître parfaitement toutes les techniques d’exploration et de traitement des 3 filières sans automatiquement les réaliser lui-même. Il peut donc ne pas être un chirurgien. Le Périnéologue se doit d’avoir une vue holistique de la patiente. Le périnée est une région très sensible aux troubles psychologiques et neurologiques. Son fonctionnement peut être perturbé par certaines habitudes de vie. Son intégrité dépend étroitement de la paroi abdominale et de l’état de la colonne vertébrale et du bassin. Il est donc indispensable que le Périnéologue n’oublie pas qu’il traite une personne avec tout son vécu et sa complexité.
e. Le T.A.P.E. (Three Axis Perineal Evaluation) est un diagramme permettant de résumer l’état fonctionnel d’un périnée. Sa forme normale est hexagonale (Figure 1).
Figure 1: Le T.A.P.E. (Three Axis Perineal Evaluation) normal. Il s’agit d’une patiente ne présentant aucun trouble fonctionnel du périnée (cotation «0» à l’extrémité des 3 axes).
Il tient compte des 6 troubles fonctionnels périnéaux habituels : incontinence urinaire, dysurie, incontinence anale, dyschésie, prolapsus, troubles sexuels. Une description détaillée de cet outil se trouve dans la rubrique concept(cliquez ici pour une explication détaillée du T.A.P.E).
4. Exemples pratiques de Périnéologie
Cas n°1 : Mme C.D., 40 ans présente une incontinence urinaire à l’effort (IUE) sévère résistant à la rééducation périnéale. Le bilan urodynamique confirme l’existence d’une IUE typique. L’approche urogynécologique conduit à la réalisation d’une colposuspension antérieure selon Burch. Après l’intervention, la forme du TAPE (Figure 2) démontre à quel point le résultat périnéologique est médiocre chez cette patiente guérie de son IUE.
Figure 2: T.A.P.E. après une colposuspension antérieure selon Burch. La patiente présente une dysurie gênante (cotée «2»), une importante rectocèle (prolapsus coté «2»)et une dyschésie très invalidante (constipation cotée «2»). Réussite urogynécologique; échec périnéologique!
Quelle en est la cause ? Le TAPE pré-opératoire (Figure 3) démontre l’existence d’un prolapsus (rectocèle) responsable d’une dyschésie débutante. La traction vers l’avant du vagin a guéri l’IUE ; l’Urogynécologue est content ! Mais la rectocèle et la dyschésie sont aggravées. Le Périnéologue est furieux !
Figure 3: T.A.P.E. avant la même colposuspension antérieure selon Burch. Il existait déjà une rectocèle peu gênante (prolapsus coté «1») induisant un certain degré de dyschésie (constipation cotée «1»). Une vision périnéale globale, utilisant le T.A.P.E., devrait permettre de réduire l’incidence des troubles fonctionnels iatrogènes post-opératoires.
Dans un pareil cas, nous aurions préféré un soutènement sous-urétral par une mini-bandelette de Gore Tex et un lifting vaginal postérieur avec restauration du fascia de Denonvilliers (sans myoraphie antérieure des releveurs qui risquerait d'aggraver la dyschésie).
Cas n°2 : Mme A.W., 65 ans présente une «urge incontinence» invalidante. Le bilan urogynécologique conclut à l’existence d’une instabilité vésicale. Celle-ci est traitée par un anti-cholinergique qui améliore l’incontinence urinaire. L’urogynécologue est content !
Mais était-ce bien logique ? Pas vraiment car Mme A.W. présentait également une dyschésie et un périnée descendant important. La prise d’un anticholinergique va aggraver sa constipation et donc sa descente périnéale. L’augmentation de cette dernière induira un étirement progressif des nerfs pudendaux et, à la longue, à une incontinence anale !
5. Conclusion
La périnéologie est une spécialité à part entière, dont les limites peuvent être parfaitement définies et qui devrait permettre une prise en charge intégrée et optimisée des troubles fonctionnels du périnée. Si chaque gynécologue appelé à prendre en charge un trouble fonctionnel périnéal pouvait repenser au T.A.P.E. et examiner sa patiente en en tenant compte, beaucoup de drames iatrogènes pourraient être évités.