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Table des matières
Introduction
A. Anatomie fonctionnelle du bas appareil urinaire. Description échographique
B. La technique échographique en périnéologie
- Les fenêtres acoustiques
- Les repères anatomiques
- Artéfacts et intérêt de chaque voie
- Modalités pratiques de l’examen
C.Contribution de l’échographie aux traitements de l’incontinence
- Echographie et rééducation
- Echographie et traitement médical
- Echographie et chirurgie
- Les indications opératoires
- Les contre-indications opératoires
- L’échographie per-opératoire
- L’échographie post-opératoire
Bibliographie
Introduction
L’échographie a-t-elle un intérêt en périnéologie ? Est-il licite de l’inclure dans le cadre du bilan systématique d’une incontinence urinaire ou d’un trouble de la statique périnéale ? Faut-il la considérer comme complémentaire ou concurrente du bilan urodynamique, cet examen qui reste encore la référence, même s’il est passablement malmené depuis quelques années [49]. Et finalement, à l’heure des nouvelles techniques chirurgicales apparemment universelles, est-il toujours nécessaire, pour guérir une patiente incontinente, de mettre en œuvre ces examens compliqués et onéreux dont personne ne peut affirmer aujourd’hui que leur vérité sera encore valable demain.
Le bilan urodynamique, considéré comme la clé de l’incontinence, fut décrit dès les années 1940 [4]. Après trente ans de développement, tant théorique que technique, il s’imposa, définitivement croyait-on, au point de devenir le standard mondialement reconnu pour poser un diagnostic et choisir un traitement adapté à chaque incontinence. Trente années de confidentialité suivies de trente autres de suprématie jusqu’alors incontestée.
L’échographie représente la nouvelle génération, l’alternative. Ebauchée au royaume de Belgique en 1977 [76], la recherche n’a cessé de s’étendre à partir de 1988 vers l’Allemagne, la France, l’Angleterre , puis les USA, le Japon … Comme il se doit, depuis 15 ans, les idées fusent, parfois de manière anarchique. Reste maintenant à standardiser et canaliser les intelligences pour permettre des avancées efficaces en pratique quotidienne.
A. Anatomie fonctionnelle du bas appareil urinaire. Description échographique
L’échographie permet l’observation précise et en temps réel de l’ensemble du système vésico-sphinctérien et de ses rapports anatomiques de proximité, tant au repos qu’à l’effort (fig. 1) :
Fig.1 : Anatomie échographique du système
vésico-sphinctérien (échographie vaginale linéaire)
- la paroi vésicale est limitée par une structure légèrement hyperéchogène qui correspond au muscle détrusor. La mesure de son épaisseur permettrait de diagnostiquer une instabilité vésicale, qui induit l’incontinence urinaire par impériosités avec des contractions involontaires de la vessie dont le traitement est essentiellement médical.
- le col vésical ou jonction urétro-cervicale joue aussi un rôle essentiel dans la continence urinaire. Défini par Beco [9] comme étant le point précis de la jonction entre l’hémisphincter urétral antérieur et la paroi vésicale, ce col est souvent béant à vessie pleine, d’où l’intérêt d’un repérage qui ne tienne pas compte de cette béance. Dans certains cas difficiles, l’injection intra-vésicale d’un produit de contraste type Echovist [77] pourrait être utile pour en faciliter la localisation. La position du col vésical au repos et, a fortiori, sa mobilité lors de la toux ou du Valsalva permettent de poser avec sécurité une indication chirurgicale dans l’incontinence d’effort.
- l’urètre est un canal virtuel dont il est maintenant possible, grâce à la qualité des échographes, de repérer les parois sous la forme de quatre lignes hyperéchogènes sans avoir recours à l’artifice d’une sonde endo-luminale. Sa longueur est d’environ 3 cm (25 à 44 mm) du col vésical au méat externe, zone dont la localisation exacte nécessite un repérage externe. Les mesures de longueur urétrale, jadis mises en cause dans l’incontinence, n’ont plus aucun intérêt pratique.
- le sphincter urétral entoure l’urètre de manière très imparfaite. Ce manchon, de forme grossièrement ovoïde, est en réalité constitué de deux éléments : un sphincter lisse, présent sur toute la longueur de l’urètre, et un sphincter strié, absent au niveau du col, d’épaisseur maximale au niveau de l’urètre moyen, parfois déficient dans sa partie postérieure. Visible dans sa totalité en échographie, il est aléatoire de vouloir en différencier les composantes lisse et striée. Par voie endo-urétrale, Kirschner [53] décrit ce sphincter avec une ligne hyperéchogène qui correspond à la muqueuse, un anneau hypo-échogène pour la musculature lisse longitudinale et un anneau hyperéchogène pour les fibres circulaires lisses et le sphincter strié. Les images obtenues après reconstruction 3D sont sensiblement identiques [2, 51]. Etudié en échographie vaginale, l’hémisphincter antérieur semble plus court et moins épais ( 5 à 11mm, moyenne 7 mm ) chez les femmes qui souffrent d’incontinence urinaire à l’effort [9]. Il en serait de même pour les circonférences et surfaces sphinctériennes calculées par voie endo-urétrale. Ces altérations morphologiques évoquent une insuffisance sphinctérienne, redoutée des chirurgiens et qu’il convient de traiter par la rééducation périnéale.
- le plexus vasculaire urétral sous-muqueux est bien visible en échographie Doppler couleur (fig. 2). Corroborant les travaux anatomiques, le flux sanguin débute à 5 mm environ du col vésical et s’écoule vers le méat externe. Comment analyser la qualité de ce manchon vasculaire ? Beco [15] propose d’en mesurer trois éléments, la longueur ( moyenne 11,7 mm ) , l’épaisseur ( moyenne 3,4 mm ) et la distance de son origine au col vésical ( 9,8 mm ). L’intérêt des index de pulsatilité et de résistance n’est pas encore clairement établi. Dès 1980, Rud [74] avait démontré que la vascularisation est responsable de 30% de la force de clôture urétrale, constatation déjà suspectée dans des travaux plus anciens [38, 83]. Il n’est donc pas surprenant de constater une réduction de cette vascularisation avec l’âge [14], avec le cycle menstruel [85] et surtout avec l’incontinence urinaire d’effort par déficience du tonus sphinctérien. La prise en charge serait alors autant médicale que physiothérapique.
Fig. 2 : Le plexus vasculaire urétral sous-muqueux
(échographie introïtale sectorielle)
- la symphyse pubienne est visible, selon les techniques échographiques, sur toute sa hauteur ou seulement dans sa partie basse. Il est indispensable d’en repérer le ligament arqué qui réunit les deux branches pubiennes et se situe dans le même plan que l’urètre, le sphincter et le col vésical. Le bord postérieur de ce ligament, souvent ponctué par une petite veine, sert de point fixe, référence pour étudier la localisation et les déplacements du col vésical.
- le sphincter anal, enfin, ne doit pas être oublié dans un bilan périnéologique digne de ce nom. Son approche par voie vaginale (fig. 3) est équivalente aux observations réalisées jusqu’alors par voie anale [82] et serait même plus précise pour l’étude de la musculature et de l’inflammation péri-anale [80].
Fig. 3 : Le sphincter anal
(échographie vaginale sectorielle)
B. La technique échographique en périnéologie
Les fenêtres acoustiques
L’échographie abdominale, utilisée dès les premiers travaux sur l’incontinence en 1980 [88], est aujourd’hui abandonnée en raison des difficultés techniques à visualiser les structures urinaires masquées par la symphyse pubienne. Son intérêt se résume à l’évaluation des volumes et résidus intra-vésicaux.
L’échographie périnéale, décrite en 1988 par les auteurs autrichiens [54, 55, 56, 29] a d’abord été développée comme alternative à la cystographie pour étudier l’angle urétro-vésical postérieur, élément fondamental des anciennes classifications physiopathologiques de l’incontinence, l’angle d’inclinaison de l’urètre et la béance du col vésical. Tous les auteurs, sauf Ammann [1] en 1992, admettaient alors l’excellente corrélation entre les deux types d’examen, allant jusqu’à 96% pour les paramètres principaux [54], et ils accordaient leur faveur à l’échographie en raison de son innocuité. En 1987, Gordon et Stanton [37] ont utilisé la voie échographique périnéale pour étudier la descente du col vésical à l’effort, toujours en comparaison avec la radiologie.
En pratique, la sonde, linéaire ou curviligne, émettant à 3.5 MHz est appliquée sur le périnée et permet une vue anatomique complète du pelvis sans induire d’artéfact ; si elle est encore préférée par les auteurs germanophones en raison de son caractère non invasif, elle pèche par la mauvaise visibilité de la zone sphinctérienne, la qualité parfois insuffisante de l’imagerie et l’impossibilité pratique de l’associer au bilan urodynamique.
L’échographie rectale a été choisie dès le début [17, 18, 19, 72, 21] par les auteurs anglo-saxons et reprise par nos confrères asiatiques. Dans la mesure où la sonde, par sa seule présence, modifie l’angle urétro-vésical postérieur, le but de l’examen n’était plus de remplacer la cystographie dans le diagnostic du mécanisme de la fuite ; en revanche, elle a permis de mettre en évidence plusieurs nouveaux critères physiopathologiques ; le plus important semble être le déplacement de la jonction urétro-vésicale [21] présent dans 86% des incontinences à l’effort, avec un seuil significatif fixé à 10mm [19]. Cette notion a été complétée par celle de la rotation postérieure de la jonction cervico-urétrale par rapport à la symphyse pubienne [72, 66].
Induisant peu d’artéfacts, cette voie d’abord ne manque pas d’avantages mais elle est assez mal acceptée par les femmes dans nos cultures latines, la préférence allant naturellement à la voie vaginale.
L’échographie introïtale ou translabiale a aussi été proposée par les auteurs autrichiens [57, 64] . Appliquée en France par Lemery et Jacquetin dès 1989 [59, 44] puis par Boutteville [20], elle objective non seulement le déplacement de la jonction urétro-vésicale à l’effort mais également l’ouverture spontanée du col vésical.
La sonde sectorielle, de 5 ou 7.5 MHz, est appliquée sous le méat urétral avec un angle de 45° environ, en évitant toute pression excessive qui favoriserait l’impaction de l’urètre [67, 90] et modifierait ainsi les rapports entre les différentes structures anatomiques. Malheureusement, le maintien de la sonde est instable et sujet à des déplacements parfois incontrôlables lors des efforts. En revanche, cette voie semble idéale pour l’analyse Doppler du plexus vasculaire urétral et aussi pour celle des bandelettes chirurgicales.
L’échographie vaginale a été préconisée par certains auteurs anglo-saxons [66, 67, 48, 69] avec des sondes sectorielles. Son véritable développement est le fait de Beco et des auteurs francophones [6] avec des barrettes linéaires. La sonde, équipée d’un niveau à bulle qui garantit l’horizontalité, est posée sur un support externe et placée librement dans le vagin à l’aplomb de l’urètre, dès lors visible sur toute sa longueur. Grâce à une fréquence d’émission de 7.5 MHz, il est possible de voir parfaitement l’urètre entouré du manchon sphinctérien, la jonction urétro-vésicale, le ligament arqué, les mouvements entre ces différentes structures au cours de l’effort, ainsi que les éléments vasculaires de la zone.
Cette voie d’abord a fait l’objet de nombreuses critiques en raison des artéfacts générés par la sonde, lesquels ont été parfaitement décrits par Beco [12] : élévation du col vésical au repos, diminution de l’angle urétro-vésical postérieur, réduction de la mobilité du col lors des efforts.
L’échographie rétro-anale, proposée par Beco [16] en 2001 pour analyser précisément la plaque des releveurs et le périnée postérieur, est en cours d’évaluation.
L’échographie endo-urétrale, utilisant des sondes à fréquence d’émission très élevée, est encore réservée à de rares équipes [53, 36, 78]. Elle permet actuellement de repérer les diverticules para-urétraux ou de guider les injections de collagène, mais les différentes mesures proposées, de surface et d’épaisseur sphinctérienne, n’ont pas encore été définitivement validées. Heit [41] constate que la circonférence de la couche musculaire lisse évoluerait de manière concordante avec le tonus sphinctérien et Frauscher [36] a remarqué qu’il existe une bonne corrélation entre l’activité contractile du sphincter observée par cette voie et le grade de l’incontinence.
L’échographie Doppler couleur [52, 15] a permis de confirmer les données anatomiques sur la vascularisation de l’urètre [43]. Il serait tentant de l’utiliser pour remplacer la mesure manométrique de la pression de clôture, notion dont l’intérêt reste entier dans l’analyse d’une incontinence et le pronostic d’une intervention chirurgicale correctrice. Par voie introïtale, il est facile, surtout chez les sujets jeunes, de voir le plexus vasculaire sous muqueux et d’en mesurer les caractéristiques biométriques et dynamiques.
Les repères anatomiques
Par voie endocavitaire linéaire, vaginale ou rectale (fig. 4), trois repères sont essentiels [12] :
- le plan horizontal, défini par la sonde d’échographie munie d’un niveau à bulles.
- le bord inférieur du pubis et plus précisément de son ligament arqué, repéré à sa partie la plus épaisse et qui est souvent souligné par une petite veine. Ce ligament est facilement mis en évidence en demandant à la patiente un effort de retenue ou en mobilisant doucement la sonde de bas en haut, ce qui a pour effet d’écraser les structures molles sur le relief ostéo-ligamentaire et ainsi de les différencier.
- le col vésical, situé à la jonction entre la paroi vésicale et l’hemi-sphincter urétral antérieur.
Fig. 4 : Les repères en échographie vaginale linéaire
selon Beco [6]
Par voie périnéale, Schaer [78] recommande d’établir un système de référence orthogonal entre l’axe symphysaire, ligne verticale équidistante des bords supérieur et inférieur de la symphyse pubienne, et la perpendiculaire abaissée au niveau de son bord inférieur. Il détermine ainsi la localisation précise du col vésical dont il étudie les déplacements ainsi que l’angle urétro-vésical postérieur.
Par voie introïtale , le plan horizontal est plus difficile à individualiser, sauf à utiliser le niveau eau-air du ballonnet d’une sonde vésicale rempli à moitié de liquide. L’axe symphysaire et le col vésical répondent aux critères précédents. Le déplacement du col vésical au cours de l’effort peut être estimé par le calcul de l’angle entre l’axe symphysaire et la ligne qui joint le col vésical au bord inférieur de la symphyse.
Artéfacts et intérêts de chaque voie
En pratique, chaque voie d’abord présente des avantages et des inconvénients ; les applications externes ont peu d’influence sur la dynamique pelvi-périnéale mais n’apportent que des renseignements partiels ; la présence d’une sonde endocavitaire génère à elle seule des artéfacts mais permet inversement une analyse plus fine des structures. Il s’agit donc de connaître parfaitement les limites de chaque technique [11] afin d’utiliser celle qui sera la plus adaptée et la plus pertinente pour l’analyse diagnostique à laquelle on s’attache (tab. 1).
Voie d'abord
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Paramètres étudiés |
Périnéale |
Introïtale |
Vaginale
ou rectale |
Le
sphincter
|
- |
+ |
++ |
| La
position du col (repos-effort) |
+ |
+ |
++ |
| L’angle
urétro-vésical postérieur |
++ |
+ |
- |
| La
béance du col |
+ |
++ |
++ |
| L’hypermobilité
du col à l’effort |
+ |
+ |
++ |
| L’instabilité
urétro-vésicale |
- |
- |
+ |
| La
contraction périnéale |
- |
+ |
++ |
| La
miction |
- |
+ |
++ |
| La
bandelette chirurgicale |
- |
++ |
+ |
Tab. 1 : Pertinence des fenêtres échographiques en périnéologie
Aussi, faire une revue complète de l’intérêt de l’échographie sous toutes ses formes dans l’incontinence urinaire de la femme en quelques pages tiendrait de la gageure, même s’il paraît évident que les recherches n’en sont qu’aux débuts. N’en déplaise aux scientifiques fondamentalistes, nous avons donc opté pour une présentation pratique, qui puisse servir d’emblée en consultation quotidienne au lecteur curieux. Notre choix s’est essentiellement porté sur la voie qui nous est habituelle et nous semble le meilleur compromis entre l’apport informatif, le confort de l’examen, tant pour le médecin que pour la patiente, et la qualité de l’imagerie : la voie vaginale linéaire ; tout en sachant que cet avis personnel ne diminue en rien la qualité des autres approches échographiques, auxquels nous nous reporterons parfois.
Modalités pratiques de l’examen
L’échographie en périnéologie souffre, depuis son apparition il y a une quinzaine d’années, de vives critiques –d’ailleurs justifiées- dues à la diversité des approches et modalités de mesure qui rendent difficile, voire impossible, la comparaison entre les résultats des nombreuses études internationales. Il fallut attendre 1995 pour que Beco [12], le premier, propose un essai de standardisation, qui ne valait que pour la voie vaginale ; Schaer [78], en 1996, a fait de même pour la voie périnéale.
Nous ne reviendrons pas sur le choix de la voie d’abord échographique ni sur celui du type de sonde ou de la fréquence d’émission que chaque méthodologie impose en pratique. Seules méritent d’être fixées certaines caractéristiques techniques et iconographiques.
- l’appareil doit être réglé pour obtenir un nombre d’images rapide, supérieur à 20 images par secondes, avec un grossissement maximum sans perte de définition, qui permette de voir la totalité de l’urètre sur l’écran. Compte tenu de la vitesse de déplacement des structures pelvi-périnéales lors de l’effort, une seule focale doit être utilisée et le système de lissage des images doit rester désactivé.
- en imagerie vaginale linéaire, la vessie est placée à la gauche de l’écran, visible sur une longueur minimale, prouvant ainsi que la sonde n’est pas introduite trop profondément, ce qui accentuerait les artéfacts qu’elle génère.
- la position de la patiente est indifférente : couchée, gynécologique, ou debout. Cette dernière semble plus conforme aux circonstances habituelles de la fuite ; elle permet un diagnostic facile de la béance vésicale mais le col est moins mobile [68] qu’en position allongée car il est déjà abaissé au repos par la simple poussée des organes abdomino-pelviens. Inversement, la position gynécologique est plus facile à mettre en œuvre en pratique courante ; le système urinaire est au repos et l’hypermobilité du col éventuelle du col vésical aura son amplitude maximale.
- la vessie peut être remplie avec du sérum physiologique ou avec une substance de contraste type Echovist [77]. Habituellement, le volume intra-vésical utilisé au cours de l’examen est de 250 à 300 ml, ce qui est également préconisé pour les analyses manométriques du bilan urodynamique. Moins le volume intra-vésical est important [30], plus le col vésical est haut et plus ses mouvements lors de l’effort sont amples. Un volume très faible, inférieur à 50 ml, est requis, selon les travaux de Khullar [52], pour repérer un épaississement du détrusor, preuve indirectes d’une instabilité vésicale.
- La capacité de retenue doit être la première étape du bilan dynamique. Outre qu’il permet le repérage différentiel facile des structures fixes (pubis et ligament arqué) et mobiles [urètre et sphincter), il pourrait avoir un intérêt ultérieur dans le pronostic d’une rééducation périnéale (fig. 5).
Fig. 5 : La contraction volontaire du périnée
(échographie vaginale linéaire)
- Les efforts doivent également être standardisés. Il est conseillé, devant l’impossibilité de départager les tenants de l’effort de toux maximale ou de Valsalva, de réaliser ces deux types d’efforts successivement, d’autant que les résultats sont souvent très différents, ce qu’avaient déjà remarqué Wijma [89] et Schaer [78] en 1991. En effet, il semblerait que la toux s’accompagne le plus souvent d’une contraction réflexe du périnée alors qu’une relaxation du périnée survient au cours de l’effort de Valsalva. C’est probablement par ce mécanisme que la mobilité du col vésical est souvent plus importante lors de ce dernier test. Encore faut-il dans ce cas choisir entre poussée standardisée ou maximale, dépendante ou non de l’âge, du poids, de l’activité physique et sportive de la patiente.
C. Contribution de l’échographie aux traitements de l’incontinence
Echographie et rééducation
Les mouvements des muscles pubo-rectaux sont facilement quantifiés en échographie [8, 14, 24] par le raccourcissement de la distance ligament arqué-sonde échographique vaginale lors d’un effort de retenue volontaire. Cette donnée, qui tendrait à prouver que le ligament arqué agit comme une butée sur laquelle le pubo-rectal vient écraser l’urètre, est, pour ce même auteur, corrélée de manière significative à l’augmentation du tonus urétral mesuré en urodynamique. L’efficacité de la rééducation pourrait ainsi être estimée objectivement et, pourquoi pas, son indication. De plus, la méthode a l’avantage de mettre en évidence les poussées abdominales parasites et l’inversion de commande périnéale, particulièrement importante à dépister et à traiter avant la mise en place des bandelettes TVT, car elles expliquent nombre de dysuries post-opératoires.
Echographie et traitement médical
L’échographie permet d’apprécier l’efficacité locale sur l’incontinence urinaire d’un traitement oestrogènique administré à une patiente ménopausée. Martan [63] a ainsi constaté qu’après administration durant deux mois d’Oestriol intravaginal à la dose de 0,5 mg/j, la vascularisation et l’épaisseur de l’urothélium étaient augmentés et la mobilité du col à l’effort réduite, alors que l’épaisseur du sphincter était inchangée. En cas d’incontinence mixte, à l’effort et par impériosités, il remarquait aussi une réduction de l’épaisseur du détrusor par ce même traitement. Ainsi, il semblerait possible d’évaluer objectivement l’effet bénéfique des œstrogènes ; en serait-il de même pour les anticholinergiques et les alpha mimétiques, largement prescrits dans l’incontinence urinaire, que cela ouvrirait un nouvel intérêt pronostique à l’échographie.
Echographie et chirurgie
Les indications opératoires
Selon les principes de l’enceinte manométrique abdominale décrite par Enhörning en 1964 [33] et complété en 1994 par la théorie moderne du hamac vaginal de Delancey [26], les incontinences urinaires qui s’accompagnent d’une mauvaise suspension et/ou d’un mauvais soutien du col vésical et de l’urètre lors de l’effort relèvent d’un traitement chirurgical.
L’échographie permet d’objectiver directement l’altération de ces systèmes de soutien et de suspension du col par la mesure respective de l’hypermobilité du col vésical à l’effort, l’étude de la position du col vésical au repos et celle de la béance du col au repos et à l’effort.
La distance qui sépare le col vésical et la symphyse pubienne est caractéristique de la qualité des structures de suspension du col. Les valeurs normales sont très variables, ce que démontrent toutes les études, avec des chiffres allant de 7 à 23 mm. [66, 86, 39]. Chez les patientes incontinentes, le col vésical est situé plus bas et plus en arrière que chez les femmes continentes [42].
La béance ou vésicalisation de l’urètre, au repos et à l’effort (fig. 6), est fréquemment observée en cas d’incontinence urinaire [15], a fortiori quand la vessie est pleine et/ou la patiente en position debout [58]. Cette vésicalisation est malheureusement aussi très fréquente chez les patientes continentes [79, 15]. Quand elle n’existe qu’au repos, elle est évocatrice d’une insuffisance sphinctérienne [62, 81], bien que la correspondance entre la béance et un tonus sphinctérien déficient reste médiocre.
Fig. 6 La béance du col vésical à l’effort de Valsalva
(échographie vaginale linéaire)
L’hypermobilité du col vésical lors de l’effort est le paramètre caractéristique de l’incontinence urinaire par déficience des structures de soutien du col [5, 6, 31, 87]. Les valeurs notées en échographie sont toujours superposables à celles que l’on obtient en radiologie conventionnelle [37, 48, 69], avec l’avantage pour la première de l’innocuité et de la simplicité. Nettement plus significative de l’importance des fuites invoquées par les patientes que le défaut de transmission [25], cette mobilité est indépendante de la parité [65]. Elle a été étudiée à ses débuts selon un axe orthogonal antéro-postérieur et céphalo-caudal par rapport à la symphyse pubienne ; il s’est vite avéré que ces deux valeurs étaient parfaitement corrélées et que la mesure du seul déplacement céphalo-caudal était suffisante [65].
La mobilité – ou glissement - du col à l’effort (fig. 7) varie entre 6 et 50 mm, avec des chevauchements importants des valeurs entre femmes continentes et incontinentes, quelle que soit le type d’échographie utilisé. Par contre, un seuil de 10 mm serait toujours absent chez les patientes continentes [17] alors qu’il est retrouvé chez 66 à 94 % des incontinences à l’effort [39, 40]. Ce seuil, admis par tous, est légèrement réduit en cas d’échographie vaginale du fait de l’impact de la sonde sur le déplacement du col vésical [11].
Fig. 7 L’hypermobilité du col vésical
(échographie vaginale linéaire)
Le même phénomène de mobilité est différemment appréhendé par Jeny [45, 47, 61] qui s’intéresse au franchissement par la jonction urétro-vésicale de l’aplomb symphysaire lors de l’effort, ainsi qu’au raccourcissement de la longueur de l’urètre pelvien au repos. Certains auteurs ont effectivement constaté ce franchissement symphysaire dans 63 à 83% [29] des incontinences.
Enfin, le mouvement du col à l’effort peut être analysé de manière plus précise, mais sans apport informatif supplémentaire, en étudiant la translation semi-circulaire du col [66] ou l’angle de rotation du col autour du bord inférieur de la symphyse pubienne [22]
Les contre-indications opératoires
Les contre-indications, absolues ou relatives, les plus fréquentes des cures chirurgicales de l’incontinence urinaire à l’effort sont l’instabilité vésicale et/ou urétrale, l’insuffisance sphinctérienne et l’existence de diverticules para-urétraux.
- L’instabilité vésicale est relativement facile à mettre en évidence pendant le bilan urodynamique, réalisé le cas échéant en ambulatoire. En échographie, la contraction vésicale désinhibée peut être parfois observée en temps réel [5, 6] sous la forme d’un mouvement centrifuge des parois vésicales juxta-cervicales, avec ouverture de l’urètre proximal (fig. 8). En l’absence de cette constatation formelle, il suffirait, selon une étude préliminaire de Khullar [52] de mesurer l’épaisseur moyenne du détrusor (valeurs mesurées au niveau du dôme, du trigone et de la paroi antérieure) avec un volume intra-vésical de 50 ml environ ; cette épaisseur serait caractéristique de l’instabilité vésicale dans 94% des cas si elle est supérieure à 5 mm. Ce seuil est également reconnu par Martan [62], dans les cas d’impériosités de novo observés après chirurgie de type colposuspension.
Fig. 8 : La béance du col vésical par contraction
du détrusor (échographie vaginale linéaire)
- L’instabilité urétrale ne peut être repérée et quantifiée qu’avec le bilan urodynamique. Mais celui-ci ne permet pas d’en comprendre le mécanisme. En revanche, l’échographie a permis à Beco [13], lorsqu’il observait une telle instabilité, d’en différencier trois mouvements spécifiques : raccourcissement du sphincter, relaxation des releveurs, contraction du pré-pubien ou bulbo-caverneux. Le traitement de ce symptôme clinique, discuté, obscur et difficile à guérir, peut alors être adapté avec succès à chaque mécanisme [10].
- L’étude chiffrée du tonus sphinctérien relève des données manométriques, avec ses variations en fonction de la technique de mesure. L’échographie ne prétend pas, actuellement, avoir la même précision. Toute la question est de savoir s’il est réellement indispensable de disposer d’un chiffre brut de cette pression urétrale. En effet, l’échographie sectorielle introïtale avec Doppler couleur permet de mesurer la biométrie du plexus vasculaire et de s’assurer ainsi d’une bonne vascularisation urétrale, dont on sait qu’elle intervient de manière prépondérante dans l’établissement de la pression de clôture. La simple observation d’un pouls urétral signe toujours une pression de clôture supérieure à 30 cm d’eau [7]. La mesure de l’épaisseur, de la longueur du manchon vasculaire, sa distance par rapport au col vésical couplée à l’âge de la patiente permettraient selon la même équipe [15] une estimation correcte de la pression de clôture dans plus de 78 % des cas.
- Enfin, les diverticules sont très aisément repérés par échographie endo-urétrale, alors qu’ils sont difficiles, voire impossibles, à mettre en évidence en urodynamique.
En pratique, l’échographie est d’ores et déjà plus performante que le bilan urodynamique pour poser une indication chirurgicale dans les cas d’incontinence urinaire à l’effort chez la femme (tab. 2). Elle lui reste encore actuellement inférieure pour dépister les contre-indications, mais toutes les voies de recherche sont largement ouvertes.
| |
Clinique |
Urodynamique |
Echographie |
Diagnostic
d'incontinence
|
++ |
- |
- |
| Instabilité
urétro-vésical
(traitement médical premier) |
+ |
++ |
+ |
| Insuffisance
sphinctérienne (rééducation périnéale première) |
+/- |
++ |
+ |
| Hypermobilité
du col (indication chirurgicale) |
+/- |
+/- |
++ |
| Béance
du col |
- |
- |
++ |
| Défaut
de compliance urétrale |
+/- |
+/- |
? |
| Diverticule
urétral |
- |
- |
+ |
| Dysurie |
+ |
+ |
++ |
| La
bandelette chirurgicale |
- |
- |
++ |
Tab. 2 : Place de l’échographie dans le bilan d’une incontinence urinaire chez la femme.
L’échographie per-opératoire : recherche d’efficacité chirurgicale
L’échographie a été proposée depuis plusieurs années pour adapter la tension idéale d’un montage chirurgical dans l’incontinence urinaire ; le but serait d’obtenir une continence parfaite, sans dysurie ou impériosité de novo. Kawakami [50], à l’aide d’une échographie par voie rectale, adapte la tension de sa suspension en rétablissant un angle urétro-vésical postérieur de 90° et un angle d’inclinaison de l’urètre de 10°. Jeny [45, 46] préfère la voie vaginale. Il repère le col vésical par le ballonnet d’une sonde de Foley et effectue des tractions sur cette dernière pour simuler un effort de poussée. La tension de son montage évite l’hypercorrection en restaurant une longueur de l’urètre pelvien d’environ 3 cm. En 2000, le même auteur [47] propose de contrôler par échographie le passage de la bandelette TVT au travers de l’espace de Retzius afin d’éviter l’écueil d’une intervention à l’aveugle, parfois reproché à cette technique. Enfin, de manière plus anecdotique, Mouchel se sert de l’échographie pour positionner sa bandelette de Gore Tex, Zerbib [91] l’applique lors des interventions de Gittes, Gottfried [38] guide par échographie ses injections de macroplastique, ce qui lui a permis d’améliorer ses taux de succès, et Leonhardt [60] contrôle l’emplacement du collagène après injection péri-uretrale.
L’échographie post-opératoire : analyse des succès et échecs
Les succès post-opératoires sont facilement reconnus pour toutes les techniques chirurgicales classiques avec la restauration de la position et de la stabilité du col vésical, qu’il s’agisse de la colposuspension selon Burch [23, 69, 70, 73, 25, 48, 35, 3, 62, 34], du Marchall-Marchetti [28] ou des frondes sous urétrales [73]. La technique de Burch (fig.9) empêcherait en outre la pénétration de l’urine dans l’urètre proximal [75], ce qui existe de manière physiologique chez 50 % des femmes continentes [27].
Fig. 9 : La cystopexie selon Burch
(échographie vaginale linéaire)
En revanche, les images après soutènement urétral TVT selon Ulmsten laissent perplexes : la bandelette, presque toujours plus étroite qu’à l’origine, avec une largeur d’environ 5 mm, souvent pliée en chapeau de gendarme (fig. 10 et 11), ne correspond pas parfaitement à la notion théorique d’une plaque sous-urétrale (fig. 12) et ressemble parfois à une colposuspension [84]. Elle peut en outre se situer à tous les niveaux de l’urètre, allant de la zone juxta-méatique jusqu’au col, témoin d’un déplacement secondaire très fréquent, et ce d’autant que le décollement a été mené plus largement. Le TVT diminue l’angle d’inclinaison de l’urètre, sans modifier l’angle urétro-vésical postérieur [3, 84]. L’échographie permettra peut être de préciser le mode d’action réel de la technique et le positionnement idéal de cette bandelette.
Fig. 10 : La bandelette TVT en échographie
vaginale linéaire
Fig. 11 : La bandelette TVT en échographie introïtale
Fig. 12 : Comportement de la bandelette TVT
à l’effort (échographie vaginale linéaire)
L’échec post-opératoire, avec incontinence résiduelle, est toujours préoccupant pour le chirurgien et sa patiente. La plupart des interventions chirurgicales permettent de repositionner le col vésical et de réduire son hypermobilité.
En cas d’incontinence urinaire à l’effort résiduelle, l’échographie mettra souvent en évidence un défaut technique, une persistance de l’hypermobilité de la jonction urétro-vésicale lors de l’effort [45] dans un tiers des cas, une position du col inchangée ou une béance du col.
La dysurie, souvent plus mal vécue que la fuite, sera facilement expliquée : dans les colposuspensions, par un ergot trop important de la lèvre postérieure du col (fig. 13), de plus de 5 mm [6] ou par un allongement urétral avec rapprochement excessif de la symphyse [61] ; pour les injections péri-urétrales, par une image d’obstruction créée par le produit ; enfin, par un hématome compressif sous-urétral ou une position secondairement déplacée, donc inadaptée (fig. 14 et 15), de la bandelette de prolène dans le TVT. Ces dysuries induisent fréquemment des impériosités de novo, qui pourraient être confirmées par une augmentation de l’épaisseur du détrusor, et qui sont considérées par les patientes comme un échec total, car très invalidantes pour la qualité de vie.
Fig. 13 Dysurie après cystopexie selon Burch
(échographie vaginale)
Fig. 14 : Dysurie après soutènement TVT selon Ulmsten
(échographie introïtale sectorielle)
Fig. 15 Déplacement secondaire de la bandelette TVT
(échographie introïtale sectorielle)
L’échographie en périnéologie est une science jeune, avec les qualités et les défauts inhérents à cette jeunesse : richesse et passion de la recherche fondamentale, ouverture d’esprit –tout est possible-, mais aussi aspect brouillon et désordonné des premiers résultats.
D’ores et déjà, l’échographie a supplanté le bilan urodynamique pour poser une indication et établir un pronostic chirurgical dans l’incontinence urinaire. Les travaux sur l’instabilité vésicale et l’insuffisance sphinctérienne sont séduisants mais demandent à être validés. L’échographie a l’exclusivité dans l’analyse des mécanismes d’une instabilité urétrale. Elle soulève l’hypothèse d’une insuffisance sphinctérienne purement vasculaire. Les traitements de l’incontinence chez la femme risquent d’en être totalement bouleversés. Mais que va-t-il donc rester du monopole de la vénérable urodynamique ?
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