Spécificités de la rééducation en colo-proctologie - Par Georges NELISSEN D.O.Sommaire
Introduction
Incontinence anale
Causes capacitives
L'hypercontractilité rectale
Le micro-rectum
Le néo-rectum
L'hyperpression abdominale
Causes "résistives"
L'encoprésie
L'évacuation d'un séquestre
Le post-partum
La fracture de l'anneau sphinctérien
Les conséquences du prolapsus rectal intra-anal ou extériorisé
La béance sphinctérienne post-défécatoire
La dégénérescence sphinctérienne sur périnée descendant
Les séquelles de plastie sphinctérienne sur imperforation anale avec
anomalie haute.
Les sphincters dénervés d'origine médullaire et centrale
Les causes iatrogènes
Dyschésie
Causes capacitives
Acontractilité ou hypocontractilité rectale
La perception tardive de réplétion rectale
La rectocèle
Causes "résistives"
La contraction paradoxale du pubo-rectal
La sténose du canal anal
La compression extrinsèque
L'intussusception et le prolapsus rectal
Douleur périnéale
La coccygodynie
La névralgie du nerf pudendal
Le " levator syndrome "
Conclusion
Bibliographie
Introduction :
Le choix d'un traitement en périnéologie devra être réalisé au sein d'une équipe
interdisciplinaire qui s'attachera à définir un traitement "sur mesure " pour chaque patiente.
Dans cette équipe, le rééducateur spécialisé en colo-proctologie joue un rôle déterminant: il devra comprendre et gérer le problème ano-rectal en tenant compte des différents compartiments du périnée et de l'individu dans son ensemble. Une formation théorique et pratique complète et un certain charisme sont indispensables pour réaliser ce type de rééducation qui sort largement du champ de la kinésithérapie classique.
Le rééducateur sera confronté à 3 types de plaintes:
- L'incontinence fécale.
- La dyschésie (défécation difficile).
- La douleur ou la gêne pelvi-périnéale.
Quelque soit la plainte, le traitement tentera toujours d'être étiologique s'adressant, tantôt au
système capacitif (le rectum), tantôt au système "résistif" (sphincters lisse et striés, turgescence vasculaire et élasticité du revêtement interne du canal anal).
L'incontinence anale
L'incontinence anale est définie par une évacuation involontaire de gaz ou de matières.
Schématiquement, elle peut apparaître dans 3 cas:
- Hyperpression rectale sur un système "résistif" normal (ex : rectite)
- Pression rectale normale avec faiblesse du système "résistif" ( ex : rupture du
sphincter anal)
- Association des 2 situations précédentes.
Causes capacitives
1. Hypercontractilité rectale
Une rectite peut parfois provoquer des contractions rectales très importantes capables de supplanter un sphincter normal (1). Le diagnostic et le traitement médicamenteux sont du ressort du gastro-entérologue.
2. Le micro-rectum
La sclérose rectale, décrite aux Etats Unis, se rencontre chez la personne âgée. Dans notre expérience, nous n'avons jamais rencontré une telle pathologie.
La cure chirurgicale de localisation ultra basse de la maladie de HIRSCHPRUNG amène le chirurgien à exciser la partie où se situe l'agénésie du plexus nerveux produisant ainsi un micro-rectum iatrogène (2).
Traitement en rééducation pelvienne:
Le rééducateur sera parfois amené à intervenir en dilatant ce micro-rectum, par la technique du ballonnet de dilatation, permettant à l'enfant de récupérer plus tôt une continence fragile (3).
3. Le néo-rectum
- Traitement chirurgical de la rectocolite ulcéro-hémorragique.
Dans la colo-proctectomie totale avec fabrication de poche iléale pour le traitement de la rectocolite ulcéro-hémorragique, on peut parfois constater une inflammation de la poche ("pouchite") (4). Cette inflammation est souvent responsable d'incontinence nocturne majeure. Comme pour la rectite, le traitement est médical.
Les chirurgiens parviennent, néanmoins, à éviter de plus en plus ce type d'incontinence majeure grâce à la mise au point de meilleurs "design " pour la confection de la poche.
- Traitement du cancer rectal.
Les progrès du traitement du cancer rectal permettent d'éviter plus fréquemment l'amputation abdomino-périnéale avec sa colostomie définitive. La résection recto-sigmoïdienne suivie d'une suture colo-anale est rendue possible grâce à la préparation radiothérapique et
chimiothérapique de cancers pourtant parfois bas situés.
Traitement en rééducation pelvienne
En cas de capacité insuffisante du néo-rectum, la technique de dilatation par ballonnet sera très utile à condition de s'armer de patience et de prudence(3). La situation est d'autant plus délicate que le tonus sphinctérien est réduit suite à la radiothérapie.
Cependant, l' expérience clinique a démontré que ces tissus réagissaient bien aux traitements de rééducation (5).
- L'agénésie rectale en cas d'imperforation anale
La plastie chirurgicale de l'appareil sphinctérien selon PENA ne permet pas la confection d'une poche(6). Le concepteur de cette technique pense que l'intestin abaissé à la peau va se transformer spontanément en néo-rectum.
Traitement en rééducation pelvienne
Nous pensons qu'il a certainement raison mais nous pouvons aider la nature en utilisant les ballonnets de dilatation dans le cadre de la rééducation de ce type d'affection (7).
4. Hyperpression abdominale
Une hyperpression abdominale importante, comme celle induite par un emphysème ou une obésité sévère, peut provoquer une augmentation de pression rectale d'origine
extrinsèque à l'origine d'une incontinence anale. Dans ce cas, le traitement de l'incontinence sera du ressort du pneumologue ou de la diététicienne!
Causes résistives
1. L'encoprésie
L'encoprésie est une constipation terminale d'origine psychogène, survenant chez l'enfant et provoquée par une contraction paradoxale du pubo-rectal ( Anisme)(8).
Cette constipation peut provoquer une incontinence par débordement.
Traitement en rééducation pelvienne
Comme il s'agit d'une pathologie pédiatrique psychogène, elle devra faire l'objet d'une prise en charge spécifique. Une équipe comportant un gastro-pédiatre, un psychologue et un rééducateur spécialisé sera nécessaire au traitement d'une telle affection. Le rôle du rééducateur sera de permettre à l'enfant de maîtriser son sphincter. Comme l'origine de cette incontinence est un système "résistif" excessif qui va, à la longue, engendrer une hyperpression rectale, le rééducateur devra veiller à apprendre à l'enfant à RELACHER le pubo-rectal et le sphincter anal durant la défécation (9).
2. L'évacuation d'un séquestre
Comment se présente cette situation particulière?
La personne, souvent âgée, constate des traces de selles sur son linge de corps alors qu'elle s'est appliquée à une toilette post-défécatoire particulièrement soignée. Cette perte de selles n'a pas été ressentie et est, la plupart du temps, découverte par hasard. On imagine aisément l'anxiété engendrée par cette situation.
Que s'est- il passé ?
En cas de prolapsus, on constate fréquemment une contracture du pubo-rectal. Tout se passe comme si la patiente tentait inconsciemment d'empêcher la sortie de l'organe prolabé. La contracture du pubo-rectal, en modifiant l'orientation des forces, va augmenter la sollicitation de la cloison recto-vaginale et de la paroi antérieure du canal anal. A la longue une "anocèle"
peut se créer sous la boucle pubo-rectale. Cette poche peut, durant la phase de restauration du cycle défécatoire, rester comblée de selles, surtout si le tonus d'oblitération du canal n'est pas suffisant(10). Ce séquestre peut être évacué involontairement à distance de la défécation.
Traitement en rééducation pelvienne
Le rééducateur devra, dans un premier temps, réduire l'hypertonie du pubo-rectal (un grand principe: toujours réduire le phénomène excessif en premier!). Dans un deuxième temps, il tentera de rendre le tonus de repos nécessaire au canal anal par une rééducation appropriée (5).
Nous avons souvent pu maîtriser ce phénomène sans avoir recours à la chirurgie.
3. Le post-partum
Cette phase fréquemment négligée sur le plan périnéal, parce que souvent asymptomatique, devra faire l'objet d'une attention systématique du gynécologue et du rééducateur auquel il confie sa patiente. Le traumatisme obstétrical doit être restauré dans les plus brefs délais.
Au moment de l'expulsion, le périnée postérieur devra basculer vers le bas comme lors de la défécation. L'articulation sacro-coccygienne, véritable charnière du périnée postérieur, peut être sollicitée au delà de ses limites de mobilité (surtout quand le coccyx est en "ameçon"). La conséquence sera une véritable entorse postérieure symptomatique ou non. Cette lésion peut
passer totalement inaperçue, si elle n'est pas recherchée systématiquement lors de l'examen clinique du post-partum.
Une entorse postérieure non traitée peut, après un certain temps, induire un périnée hypotonique et toutes ses conséquences au long cours. En effet, comme la contraction du pubo-rectal réveille la douleur, ce muscle aura tendance, de manière réflexe, à ne plus se contracter. Ce phénomène est connu de tout ceux qui s'occupent d'articulations traumatisées et qui constatent une fonte musculaire suivant le traumatisme ( par exemple, la fonte du quadriceps sur ménisectomie).
Si la lésion du coccyx est méconnue par le rééducateur, le périnée risque de rester hypotonique malgré tous ses efforts.
Traitement en rééducation pelvienne:
Il faut traiter l'articulation sacro-coccygienne par la manipulation avant de tenter une quelconque rééducation musculaire.
4. La fracture de l'anneau sphinctérien
Grâce à l'échographie endo-anale, le Docteur SULTAN a pu déterminer la fréquence de la rupture du sphincter lors de l'accouchement par voie basse. Les chiffres sont surprenants puisque cet auteur retrouve une lésion du sphincter strié et/ou du sphincter lisse chez 35% des primipares et chez 44% des multipares. La lésion du sphincter lisse provoque une diminution du tonus alors que celle du sphincter strié provoque une réduction de la force de contraction volontaire. L'épisiotomie ne protège pas de la rupture sphinctérienne. Le forceps est le plus grand pourvoyeur de lésions (80%) alors que la ventouse n'augmente pas le risque. Des urgences défécatoires ou une incontinence anale se retrouvent chez 13 % des primipares et 23% des multipares. (11).
La rupture sphinctérienne est donc souvent asymptomatique, même en cas de rupture complète. Ce n'est souvent qu'en phase post-ménopausique que la symptomatologie apparaît
ou devient suffisamment gênante pour que la patiente fasse appel à un clinicien averti. Elle se caractérise par un suintement plus ou moins abondant de matières fécales ou par une difficulté de plus en plus manifeste à contrôler les gaz.
Lors du toucher rectal, il est parfois possible de repérer la solution de continuité dans l'anneau sphinctérien. Cette zone est toujours antérieure et apparaît comme un sillon acontractile dans le canal anal. L'échographie endo-anale permettra de confirmer la clinique. Il est alors
indispensable de bien s'assurer de la bonne innervation du sphincter par une exploration neurophysiologique minutieuse.
Traitement en rééducation pelvienne
La rééducation intensive de la musculature restante peut augmenter la masse musculaire,reprise ensuite par le chirurgien qui réalisera une plastie en "paletot " bien serrée selon PARKS.
5. Les conséquences du prolapsus rectal intra-anal ou extériorisé.
La présence de muqueuse, accompagnée ou non de la paroi rectale, dans la lumière du canal anal est la cause d'une incontinence mineure mais permanente. La constante provocation du réflexe anal inhibiteur (relaxation du sphincter lisse ) va entraîner une réduction du tonus de
repos dans le canal (12).
Traitement en rééducation pelvienne
L'attitude logique consisterait à traiter immédiatement le prolapsus rectal (souvent par un geste de rectopexie), pour supprimer la cause de l' hypotonie sphinctérienne.
Cependant, notre expérience nous porte à croire qu'il est plus efficace de confier d'abord ce sphincter hypotonique à la rééducation pour le réactiver. En effet, la sidération post-opératoire rendra la rééducation très difficile. Par contre, si l'intervention du rééducateur est préalable,
on observe souvent une reprise spontanée de l'activité tonique, sans recours à la rééducation post-opératoire; la disparition de l'incontinence étant presque systématique.
6. La béance sphinctérienne post-défécatoire
La connaissance du cycle défécatoire, nous permet d'observer lors du stade de restauration, des contractions automatiques de l'anneau sphinctérien.
En pratique, la chute du tonus musculaire permet aux selles d'un calibre normal d'être évacuées sans résistance. La restauration du tonus de repos sera obtenue par ces contractions automatiques. Souvent inconscientes, leur nombre varie mais avoisine souvent le chiffre trois.
Leur force moyenne n'excède pas 60 à 70 mmHg (valeurs observées dans la prise de mesures manométriques de 24 heures)(13).
Ces contractions permettent la "clearance " du canal qui restera ainsi dépourvu d'impuretés susceptibles de provoquer une prolifération bactérienne ayant pour conséquence une anite ou, pire, un prurit péri-anal bien cuisant.
La béance post-défécatoire aura donc comme conséquence des souillures temporaires dans les suites proches de la défécation et une irritation locale. Les personnes affectées connaissent ce problème depuis longtemps et le maîtrisent par une toilette intime à grand renfort de
savonnage, de rinçage et d'essuyage vigoureux de la région. Ces manœuvres disproportionnées auront comme effet de provoquer une mise en œuvre du réflexe cutanéo-
anal permettant de pallier aux contractions inefficaces de la phase de restauration mais risqueront aussi d'accentuer le prurit.
Traitement en rééducation pelvienne
Il doit être orienté vers une restauration du tonus de base d'une musculature striée déficitaire(5).
7. La dégénérescence sphinctérienne sur périnée descendant.
Le périnée descendant est défini par une descente de l'anus au delà de la ligne bi-ischiatique, lors d'un effort de Valsalva. Le périnée descendu correspond, quant à lui, à
une position anormalement basse de l'anus (en dessous du même plan de référence) au repos.
Les deux causes principales du périnée descendant (descending perineal syndrome ou D.P.S) sont l'accouchement par voie basse et la dyschésie(14).
L'origine de cette anomalie anatomique est une élongation passive, progressive et excessive, des fibres musculaires du plancher pelvien qui provoque un fluage de ces fibres. A
force d'être sollicitées au-delà de leur possibilité d'allongement, celles-ci vont conserver, à leur retour d'élasticité, une longueur supérieure à la longueur antérieure à la contrainte.
Ce périnée descendant peut provoquer, par étirement, une altération du paquet vasculo-nerveux pudendal accroché au sphincter anal et retenu contre l'obturateur interne par
le canal d'Alcock. Ainsi, l'étirement de l'artère va induire une ischémie relative des tissus en aval.
L'étirement de la veine et des canaux lymphatiques va favoriser la congestion et l'œdème qui vont aggraver, par une compression secondaire, la dévascularisation. En ce qui concerne le nerf pudendal, son étirement est également toxique. Comme le souligne le Docteur DE BISSCHOP, pour un allongement de 5 %, on peut observer une stase vasculaire au sein du tissu nerveux. Un allongement de 15 % provoque un bloc artériel et une ischémie de ce tissu.
Dénervation et dévascularisation vont s'associer pour aggraver la situation. Dans ce cercle vicieux, le D.P.S. va s'aggraver et réduire la force sphinctérienne. La prise en charge de ce problème doit être globale, favorisant la vascularisation des tissus et réduisant la sollicitation
du plancher pelvien. Dans ce contexte, il faut, par exemple, que la femme ménopausée soit traitée par une oestrogénothérapie substitutive afin d'améliorer la trophicité loco-régionale.
La constipation sera également traitée énergiquement.
Traitement en rééducation pelvienne.
La réduction des sollicitations périnéales excessives de la vie quotidienne peut être obtenue en utilisant les "abdominaux décompresseurs" selon la technique " Abdo. - Méthode Globale" de Luc GUILLARME (15). Cette méthode intègre l'activité expiratrice du transverse de
l'abdomen à une contraction simultanée du plancher pelvien. Elle permet une orientation préférentielle des forces vers le haut protégeant ainsi le périnée.
Enfin, un traitement manuel et instrumental du sphincter pourra avoir sa pleine mesure en rééducation pelvienne par le biais de la revascularisation des tissus.
Le support périnéal du Docteur LESAFFER pourrait également jouer un rôle protecteur dans cette approche globale (10). Il est constitué d'une plaque de plexiglas présentant deux orifices et moulée de manière précise pour soutenir le périnée durant la défécation. Celle-ci est placée
sous la planche du WC.
8. Les séquelles de plastie sphinctérienne sur imperforation anale avec anomalie haute
Ces enfants ont un appareil "résistif" reconstruit chirurgicalement, le plus souvent, selon la technique mise au point par le Docteur PENA (16). Dans cette technique, le chirurgien aménage un complexe sphinctérien relativement efficace mais qui ne respecte pas les structures anatomiques. Ces jeunes patients ne disposeront pas d'une sensibilité extéroceptive (anastomose colo-cutanée) et resteront handicapés dans la discrimination des matières. Ils ne pourront se fier que sur la perception de réplétion de leur intestin terminal, qui deviendra leur néo-rectum, pour les prévenir de l'imminence d'une évacuation.
Traitement en rééducation pelvienne
La perception de réplétion fera l'objet d'une patiente éducation par rétroaction sensitivo-motrice (Biofeedback)(7). Le rééducateur devra également apprendre patiemment à l'enfant comment contracter et relâcher ce néo-sphincter.
La prise de conscience de ces mouvements et sensations est particulièrement délicate à obtenir car le schéma corporel de l'enfant est perturbé. C'est pour cette raison, que nous avons pris l'habitude, en plus de notre rééducation périnéale, de confier ces enfants à des spécialistes de
la prise en charge psychomotricienne. De plus, de nombreux enfants développent, outre leur difficulté de maîtrise, une encoprésie avec sa composante psychogène décrite plus haut.
9. Les sphincters dénervés d'origine médullaire et centrale
Dans ce domaine, la rééducation se borne souvent à gérer le handicap de l'incontinence. Le rééducateur devient un utile et patient conseil auprès des familles ou du patient lui-même, en apprenant à vidanger le colon par lavement, en fournissant des conseils diététiques ou en renseignant sur les différentes protections existant sur le marché (17).
Si la sensibilité ou la motricité n'a pas totalement disparu, il est logique de tenter une rééducation par rétro-action sensitivo-motrice pour essayer d'améliorer la situation.
En cas d'échec, la mise en place d'un sphincter artificiel devient la solution de dernier recours.
10. Les causes iatrogènes
- La cure d'hémorroïdes sur déficit sphinctérien asymptomatique.
La turgescence hémorroidaire participe, parfois de manière importante, au système "résistif".
Si les sphincters sont insuffisants, la suppression de cet élément peut suffire à rendre la patiente incontinente. Une anamnèse approfondie et un examen minutieux par un clinicien expérimenté peut parfois laisser échapper une telle situation. Une cure chirurgicale d'hémorroides n'est donc pas toujours un geste anodin.
Traitement en rééducation pelvienne
Le rééducateur devient la personne qui pourra espérer rendre à la victime sa continence devenue bien fragile (18).
- La sphinctérotomie trop généreuse.
La léomyotomie (section du sphincter lisse) latérale est le geste habituellement utilisé en cas de syndrome fissuraire aigu. Ce geste est réellement efficace sur cette douleur lancinante qui empêche toute tentative de toucher anal. Il est pratiqué, en ambulatoire, souvent en urgence,
avec des suites fort simples. Malheureusement, certains patients présentent un déficit sphinctérien léger et impossible à estimer par le praticien amené à réaliser ce geste. Le risque de provoquer une incontinence anale iatrogène n'est donc pas nul, surtout si la
sphinctérotomie est trop généreuse. C'est pour cette raison, que les traitements médicamenteux utilisant les dérivés nitrés seront probablement préférés dans l'avenir.
Traitement en rééducation pelvienne
Pour compenser l'atteinte iatrogène du sphincter lisse, le rééducateur devra renforcer la force de la musculature striée.
La dyschésie
La dyschésie (ou constipation terminale) traduit une difficulté d'exonération avec une vitesse de transit colique non perturbée. La selle qui a une consistance normale, se trouve près de la sortie mais la défécation est très difficile et nécessite parfois une aide digitale.
Cette affection sera bien mise en évidence par le transit, avec marqueurs radio-opaques, qui objectivera cette stase de matières à la partie terminale de l'intestin avec une vitesse de progression normale dans le colon (19).
Comme pour l'incontinence anale, l'origine peut se trouver au niveau du rectum (le moteur) ou du système "résistif" (le frein).
Causes capacitives
1. Acontractilité ou hypocontractilité rectale
La cause la plus fréquente est iatrogène; il s'agit de la rectopexie. Les chirurgiens connaissent bien ce problème et tentent, de mieux en mieux, de respecter l'innervation végétative du rectum, lors de la dissection nécessaire à sa mobilisation vers le haut avant fixation.
Certaines maladies nerveuses, telle que la sclérose en plaques, peuvent être responsables de l'acontractilité (20).
Traitement en rééducation pelvienne
Le rôle du rééducateur consistera à aider le patient à gérer ce problème à l'aide de conseils pratiques ( vidange colique par grand lavement de 2 litres). Le Docteur DE BISSCHOP propose une forme de lavement électrique qui, via une sonde d'électrostimulation intra-rectale, produirait une contraction rectale évacuatrice. Nous n'avons aucune expérience de cette technique.
2. La perception tardive de réplétion rectale.
Certaines (mauvaises) habitudes sociales amènent les femmes à différer l'évacuation de façon presque systématique. A force de soumettre leur rectum à un tel régime, la erception de réplétion rectale va s'émousser et induire une paresse de contractilité rectale, voir un méga-rectum secondaire. Dans ce rectum aux parois décompensées, on peut parfois observer la formation d'un fécalôme. Ce type de situation aura une conséquence sur le système "résistif"
que nous verrons plus loin.
Traitement en rééducation pelvienne
On peut assez simplement faire resurgir la perception de façon plus précoce en utilisation la technique de rétroaction sensitivo-motrice par ballonnet (3).
La patiente devra, bien évidemment, prendre l'habitude de se rendre aux toilettes dès l'apparition du besoin de déféquer (21).
3 La rectocèle
L'existence d'une rectocèle importante peut perturber la formation d'un entonnoir défécatoire normal. Les selles vont choisir la voie de la moindre résistance et s'accumuler dans la rectocèle. La patiente devra fréquemment s'aider d'une manœuvre digitale pour vider la poche.
Traitement en rééducation pelvienne
Si le pubo-rectal est déficitaire, le rééducateur tentera de le renforcer pour réduire l' hiatus vaginal. Si le pubo-rectal est contracturé (de manière réflexe pour éviter la descente du rectum; cf. causes "résistives"), il faudra, si possible, le détendre avant d'envisager une cure
chirurgicale de la rectocèle.
Causes "résistives"
1. La contraction paradoxale du pubo-rectal
Lors de la défécation, le pubo-rectal doit se relâcher pour permettre la bascule vers le bas de la plaque des releveurs. Une contraction paradoxale du pubo-rectal, en cours de défécation, peut avoir deux origines: nociceptive ou psychogène (22).
Origine nociceptive : douleur ou gêne périnéale.
* Une douleur lors de la défécation va normalement entraîner une contraction instinctive à la place du relâchement indispensable à la verticalisation du rectum. Il faut donc la traiter pour guérir la dyschésie.
1. La cause la plus fréquente de cette douleur est la coccygodynie .
Son origine est une chute sur le coccyx remontant parfois à plusieurs années. Le coccyx va subir une brutale mobilisation vers l'avant au delà de sa mobilité physiologique. Cette situation va entraîner une entorse antérieure avec un blocage du coccyx vers l'avant. Il
refusera de revenir vers l'arrière. Or, l'articulation sacro-coccygienne est la charnière du périnée postérieur . Si cette dernière refuse de s'ouvrir, l'exonération sera entravée, puisque la verticalisation du rectum deviendra impossible.
Traitement en rééducation pelvienne
Ce problème sera aisément traité par une manipulation du coccyx.(23).
2. La fissure aiguë, la thrombose hémorroïdaire, l'abcès anal ou péri-anal, sont bien entendu d'autres causes évidentes de contraction paradoxale du pubo-rectal.
Ces différentes lésions seront traitées par le chirurgien coloproctologue.
3. La fissure chronique peut entraîner une douleur au passage des selles et provoquer une contraction paradoxale .
Traitement en rééducation pelvienne
Le traitement de choix sera la dilatation anale progressive, bien connue des rééducateurs.
* La gêne induite par le prolapsus dans la lumière vaginale peut amener la personne qui perçoit la sensation "de boule" ou de "perte d'organe" à contracter son muscle pubo-rectal qui devient alors un obstacle à l'évacuation, en empêchant la verticalisation
rectale nécessaire à sa vidange.
Traitement en rééducation pelvienne
Le rééducateur devra réduire, en phase pré-opératoire, cette situation excessive avant même de s'occuper d'un sphincter déficitaire, souvent rencontré dans les cas de prolapsus.
Origine psychogène : L'anisme
L'anisme est une désobéissance sphinctérienne: lors des efforts de défécation, le pubo-rectal se contracte (24, 25). Il est comparé au vaginisme, l'un étant un refus inconscient d'exonération, l'autre un refus inconscient d'intromission: deux symptômes d'origine psychogène. Ce type de dysfonction musculaire devra être pris en charge avec beaucoup de délicatesse. La tentation de "psychiatriser" la patiente est grande et fréquemment vouée à l'échec. La psychosomatique est certainement une science qui, depuis FREUD, possède ses lettres de noblesse, mais nous découvrons, dans notre approche manuelle de la personne, un aspect somato-psychique non négligeable.
Traitement en rééducation pelvienne
Nous pouvons aider ces personnes par une "psychologie comportementale " et une écoute prudente avec parfois des résultats inattendus. Nous pensons que l'ancienneté de l'affection fait, presque chaque fois, remonter le problème à l'enfance. Ne serait-ce pas une encoprésie qui n'a jamais pu être résolue?
Le traitement en rééducation tentera de ramener le symptôme à la conscience en utilisant, si nécessaire, la rétroaction sensitivo-motrice (biofeed back). Dans ces conditions, on peut espérer que le patient puisse utiliser sa volonté pour supprimer le mauvais geste. Il pourra ainsi imposer un comportement conscient à une situation inconsciente sans avoir obligatoirement résolu la cause psychologique du trouble (26).
2. La sténose du canal anal
Les interventions intracanalaires, telles que les cures chirurgicales d'hémorroïdes, heureusement de moins en moins fréquentes, grâce aux ligatures avec cryocoagulation,
favorisent le développement d'un tissu cicatriciel.
Les scléroses d'hémorroïdes ont un effet encore plus grâve sur un épithélium de revêtement qui doit à tout prix rester compliant pour permettre le passage d'une selle de calibre normal.
Enfin, les anites répétées peuvent, également, amener ce tissu à perdre sa compliance.
Traitement en rééducation pelvienne
Un traitement par dilatation anale progressive, bien géré, de façon à ne pas blesser un épithélium de revêtement interne du canal très fragile, sera réalisé par le rééducateur.
Une dilatation anale, sous anesthésie générale, trop traumatisante, a plutôt comme effet d'aggraver l'état de l'épithélium de revêtement. Les praticiens s'accordent à reconnaître les résultats médiocres de cette dernière approche.
3 La compression extrinsèque:
Une cystocèle, une élytrocèle ou une hystéroptose peuvent venir comprimer le col rectal et le rectum, perturbant ainsi la défécation.
Traitement en rééducation pelvienne
La rééducation abdominale décompressive (Abdo Méthode Globale) permettra de réduire la compression extrinsèque en dirigeant les pressions vers le haut. La patiente devra éviter de pousser durant la défécation. Un cylindre en plexiglas, posé en intra-vaginal, peut être utilisé
pour refouler l'organe prolabé durant l'exonération. Enfin , les pubo-rectaux seront traités de manière adaptée à la situation (relaxation ou contraction). Si le prolapsus est important, la chirurgie deviendra souvent nécessaire pour soulager la patiente.
4. Intussusception et prolapsus rectal
Le rétrécissement induit par ces anomalies peut gêner de manière importante la défécation.
Le traitement sera chirugical avec cependant une rééducation préalable si la patiente présente une incontinence anale associée (voir plus haut).
La douleur périnéale
La douleur pelvi-périnéale n'a que rarement une seule étiologie. Elle est souvent la résultante de plusieurs perceptions nociceptives diversement vécues par des personnes fragilisées par une douleur chronique.
1. La coccygodynie
Cette douleur est décrite comme apparaissant en position assise et surtout le soir.
Elle cède souvent à la position debout ou couchée (27).
L'examen clinique d'un périnée ne peut pas négliger la palpation du coccyx qui représente l'amarrage de toute la musculature postérieure.
On peut constater deux types de lésion coccygienne (28):
1. La lésion antérieure :
La cause de cette entorse antérieure est une chute sur le coccyx. Sa mobilité postérieure sera douloureuse et souvent diminuée. Cette situation amène le coccyx à refuser la bascule en arrière suite à une contraction réflexe du pubo-rectal. Comme nous l'avons décrit plus haut,
cette entorse peut être à l'origine d'une dyschésie voire d'une dysurie. La manipulation sera très efficace à condition de refaire la manœuvre à plusieurs reprises. La fréquence habituelle est de deux fois par semaine.
2. La lésion postérieure :
La cause de cette entorse postérieure est l'accouchement se produisant sur un coccyx "en hameçon". En plus de la douleur, cette entorse peut induire un déficit périnéal post-partum difficilement réductible. La manipulation pourra traiter cette lésion et permettre à la
musculature périnéale d'être restaurée par les techniques habituelles.
Ces lésions doivent être traitées, au plus tôt, sous peine de déclencher des pathologies secondaires plus gênantes
2. La névralgie du nerf pudendal
Cette douleur est caractérisée par son caractère souvent lancinant et par son aggravation caractéristique en position assise. Elle peut être uni ou bilatérale, toucher le périnée antérieur et/ou le périnée postérieur. La perception de la douleur est aussi surprenante que variée
(impression de cailloux, araignée se déplaçant….). Le toucher rectal provoque une douleur à l'émergence du nerf sous l'épine sciatique. Le repérage de ce point douloureux est simplifié grâce à la palpation du prolongement falciforme du ligament sacro-tubéral. Cette douleur devient de mieux en mieux maîtrisable.
La décompression chirurgicale du nerf pudendal (29, 30)
Cette technique, relativement récente, est un grand progrès. Elle permet de soulager les patientes qui souffraient de façon chronique, souvent incomprises, voir même rejetées, par un corps médical incrédule qui s'empressait de les "psychiatriser". L'approche chirurgicale est décrite dans un autre chapitre de ce livre.
Traitement en rééducation pelvienne
Nous tentons actuellement une technique de neurolyse digitale trans-rectale sur la portion du nerf qui croise le rectum entre la pince ligamentaire et son entrée dans le dédoublement du canal d'ALCOCK. Les résultats cliniques sont encourageants, mais la technique doit encore
être validée par des explorations neurophysiologiques de contrôle.
3. Le " levator syndrome "
Mystérieux quant à son origine, il apparaît comme une tendinite de la partie postérieure du releveur gauche. Quant à cette latéralité préférencielle, certaines hypothèses sont actuellement à l'étude. Il semblerait que l'orientation des forces intra-abdominales ne suivrait pas l'axe longitudinal du corps mais serait dirigée de haut en bas et de droite à gauche. La réponse à cette question pourrait expliquer la fréquence des lésions périnéales gauches.
Traitement en rééducation pelvienne
Un massage transversal profond endorectal, tel qu'on le pratique dans le cas de tendinites, donne de bons résultats. Certains auteurs ont utilisé le laser CO2 pulsé avec des résultats prometteurs (31).
Conclusion
La rééducation périnéale doit être globale ou ne pas être. Un kinésithérapeute spécialisé en urogynécologie uniquement risque de nuire à la patiente par son approche trop spécifique.
Par exemple, en cas de prolapsus avec dyschésie sur contracture du pubo-rectal, une prise en
charge urogynécologique classique consisterait à augmenter la contractilité de ce muscle pour refermer le vagin. Cette manœuvre augmentera la dyschésie et donc inéluctablement, par les hyperpressions induites durant la défécation , le prolapsus s'aggravera. Le non répérage d'une coccygodynie est également une erreur redoutable qui peut laisser croire à la patiente que la rééducation ne peut pas la guérir. D'autres exemples d'interrelations existent bien
évidemment. Nous pensons depuis longtemps que la prise en charge d'un périnée par le rééducateur doit être globale, en tenant compte de tous les aspects biomécaniques, dans un
esprit "périnéologique".
Bibliographie
1. Rao S.S.C. 1987
.Anorectal Sensitivity to Rectal Distention in Patients With Ulcerative colitis.
Vol. 93.1270-1275.
2. Pelerin D.
La maladie de Hirschsprung de l'enfant.
Ann. Gastroenterol. Hépatol. (1984)Vol. 20. 3. Pp 129-131.
3. Valancogne G. Louis D.
Rééducation en coloproctologie Masson, Paris, 1993.
4. Pescatori M.
Factors affecting anal continence after restorative proctolectomy.
Int J Colorectal. Dis. (1990), Vol 5, 213-218.
5. Smet B.
Influence de la rééducation pelvienne sur la restauration du tonus de base du canal anal
A.I.R.U.G. 1991.
6. De Vries A., Pena A.
Posterior sagital anorectoplasty.
Journal of pédiatric surgery, (1982), Vol. 17, n° 5, 638-643.
7. Legrand F.
La rééducation pelvienne chez l'enfant opéré d'imperforation anale.
I.P.S.K. Liége, 1995..
8. Levine M.D.
Children with encopresis : a Descriptive Analisis.
Pediatris.(1975),56, 412-416.
9. Bosse L.
L'encoprésie.
I.P.S.K. Liége, 1996..
10. Lesaffer.L.
Defecography-Update 1994, p. 52-53.
11. Sultan A.H.& coll.
Perineal damage at delivery.
Contemp. Rev. Obstet. Gynaecol (1994), vol. 6, 18-23.
12. Bartolo D.C.C.
Differences in Anal Sphincter Function and Clinical Presentation in patients with Pelvic
Floor Descent.
Gastroenterology (1983),Vol 83, 68-75.
13. Miller R.
Assessment of microtransducer in anorectal manometry.
Br. J. Surg. (1988),Vol 75, 40-43.
14. Henry, Swash.
The Pelvic Floor musculature in the descending Perineum Syndrome.
Br. J. Surg. (1982)Vol 69, 470-472.
15. Guillarme L.
Place de la dynamique abdominale dans l'augmentation du flux expiratoire et intérêt d'une
rééducation thoraco-abdominale expiratoire " active " dans le traitement des pathologies
respiratoires, cardio-vasculaires et uro-génito-anales.
Université Claude Bernard de Lyon, 1995..
16. Pena A.
The Posterior Sagittal Approach : Implications in Adult Colorectal Surgery.
Dis.Col.Rect. (1994),Vol. 37, n°1,1-11.
17. Wald A.
Use of Bofeedback in Treatement of Fecal Incontinence in Patients with Meningocele
Pediatrics (1981), Vol 68, 45-49.
18. Goldenberg D.
Biofeedback Therapy For Fecal Incontinence.
Am. J. Gastroent. (1980),Vol 74, 342-345.
19. Bouchoucha. M.
Mesure du transit colique à l'aide de marqueurs radio opaques.
Méd. et Hyg. (1997) Vol. 55. Pp 1663-1665.
20. Mathers P.
Electrophysiology of motor pathways for sphincter control in multiple sclerosis.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (1990), Vol 21, 262-289.
21. Verkleeren I.
Influence de la rééducation pelvienne sur la perception perturbée de réplétion rectale.
I.S.C.A.M. Bruxelles, 1993.
22. Bartolo D.C.C.
An analysis of rectal morphology in obstructated defeacation.
Int. J. of Colorect. (1988), Vol.3, 17-22.
23. Maras C.
Le coccyx douloureux.
I.P.S.K. Liége,1990.
24. Devroede G.
La constipation : du symptôme à la personne.
Psychologie médicale (1985), Vol.17, 10, 1515-1524.
25. Preston
Anismus in chronic constipation.
Dig.Dis.Sc. (1985),Vol. 30, 413-418.
26. Califice A.
La dysfonction musculaire ano-rectale et kinésithérapie pelvienne.
I.P.S.K. Liége , 1991..
27. Thiele GH.
Chronic spasm of the Levator ani coccigeus piriformis muscle ; its the relationship to
coccydynia and pain in the region of the hip and down the leg.
Trans Am Proc Soc (1936),Vol 37,145-155.
28. NelissenG.1990.
La lésion coccygienne.
Société Belge d'Ostéopathie, 1990.
29. Shafik A.
Pudendal canal syndrome. Description of new syndrome and its treatment Report of seven
cases.
Coloproctology (1991),102-110.
30. Beco J. Mouchel J.
Intérêt de la décompression du nerf pudendal pour le chirurgien périnéologue.
Gunaïkaia (1997), Vol 2, 44-47.
31. Catona A.
The Levator syndrome and its treatment with the CO2 Laser.
Colo-proctology (1988), 6, 381-382.
32. Bartolo D.C.C.
Difference in anal Sphincter Function and Clinical Presentation in Patients With Pelvic Floor
Descent.
Gastroenterology (1993),Vol.85, 68-75.
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