La périnéologie - Comprendre un équilibre et le préserver

[Perineology... Reaching an equilibrium and preserving it]

J. Beco, G. de Bisschop, R. Dijkstra, G. Nelissen, J. Mouchel.
J. Gynecol. Obstet. Bio. Reprod. (Paris), 1999 Dec, 28(8) : 855-6.

Fruit de l'union de l'Uro-Gynécologie et de la Colo-Proctologie, le concept de Périnéologie a mûri au début des années 90 en même temps que se développaient les conceptions anatomiques du fonctionnement du plancher pelvien (1). Aujourd'hui, elle passe doucement dans la réalité médicale et les allusions à cette nouvelle spécialité fleurissent dans la littérature francophone.

Mais si le terme est en train de se banaliser, son utilisation a souvent, selon les auteurs, une signification différente. Il peut tour à tour désigner une étude interdisciplinaire des problèmes périnéaux, correspondre à une approche multidisciplinaire de ces mêmes problèmes grâce à la réunion ponctuelle des différents spécialistes concernés ou résumer une prise en charge globale, mais mal définie, des pathologies des différents compartiments périnéaux.. Pour avoir contribué à sa vulgarisation, notamment au travers des activités du Groupement Européen de Périnéologie (GEP), il nous paraît légitime de revenir aujourd’hui sur ce que, pour nous, désigne exactement le terme de Périnéologie (2).

Il faut d’abord rappeler que ce sont l'analyse et la synthèse de nombreux travaux d'anatomie fonctionnelle ainsi que les données de l'imagerie (notamment échographique) qui nous ont guidés dans la compréhension de l'unité anatomique et fonctionnelle du plancher pelvien. Parmi ces travaux, il faut citer tout particulièrement ceux de Shafik et de Zacharin et plus récemment ceux de Ulmsten, de Petros et de De Lancey . Nous avons présenté ces travaux dans nos pays respectifs dés le début des années 90. Nous les avons aussi intégrés dans notre compréhension de la physiopathologie des troubles du plancher pelvien dont l’aspect urinaire avait d’ailleurs été développé en 1995 par certains d'entre nous sous le titre " Faut-il encore faire des Burch ? " (3).

Mais c’est surtout au travers de l’exploration et du traitement des pathologies pudendales que la réalité "périnéologique" s'est imposée (2, 4). Le nerf pudendus, principal vecteur des informations neurologiques afférentes et efférentes, n’est en effet pas sectorisé. Les informations qu’il véhicule concernent les différentes structures périnéales qu’elles soient viscérales ou musculo-conjonctives. Ce nerf, témoin de l’unité anatomique du plancher pelvien et de l’interdépendance fonctionnelle de ses différents composants, constitue le lien principal du raisonnement interdisciplinaire qui conduit au concept de la périnéologie. Cette approche interdisciplinaire a guidé la rédaction du chapitre "l'Acte Sexuel Féminin" publié dans les Mises à Jour éditées par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français en 1996 (5). Elle avait été présentée pour la première fois en public au cours du Symposium International de Gynécologie-Obstétrique organisé par la Société Luxembourgeoise de Gynécologie-Obstétrique à Luxembourg en juin 1996. Pour nous, l'approche interdisciplinaire est donc un préalable indispensable à toute démarche périnéologique.

Mais si ce préalable est un principe nécessaire, il n’est pas suffisant. Nous pensons en effet que le terme de Périnéologie correspond en réalité à un concept à la fois plus large et plus précis qui repose avant tout sur le respect de l’anatomie et de la biomécanique. C’est ce respect que la devise du GEP, "Comprendre un équilibre et le préserver", cherche à exprimer (2). La périnéologie doit en effet, à notre point de vue, servir avant tout à la compréhension des équilibres anatomiques et fonctionnels des différentes structures périnéales. Sans cette compréhension, il est impossible de prétendre préserver ou rétablir ces équilibres.

Le respect de l'anatomie est aujourd'hui plus facile puisqu'elle peut être visualisée en temps réel à partir des techniques d'imagerie (échographie, IRM) réalisées sur le vivant. Ces techniques, associées aux explorations électrophysiologiques, permettent maintenant d'accéder à la compréhension de notions fonctionnelles et biomécaniques jusqu'alors souvent négligées. Les reconstitutions volumiques (en 3 dimensions) du pelvis et de la cavité vaginale, déduites de l'imagerie et telles que nous les avons publiées (2, 4), représentent certainement les bases anatomiques indispensable à tout raisonnement " périnéologiquement " cohérent. En les examinant, il est facile de se rendre compte qu'il existe une unité neuro-musculo-conjonctive (nerfs pudendus, plaque des releveurs-puborectal et fascia pelvien) commune aux différentes filières. C'est l'étude de cette unité et de ses perturbations (anatomiques et fonctionnelles) ainsi que les prises en charge thérapeutiques qui en découlent qui constituent les bases concrètes de la Périnéologie.

Ceci conduit à penser que toutes les techniques qui modifient l'anatomie et le jeu physiologique de la biomécanique ne sont pas périnéologiques. Dans le domaine de la chirurgie, les suspensions génitales classiques (antérieures ou postérieures), les dissections du Retzius, les rectopexies ou les myoraphies vraies des releveurs peuvent être considérées dans certains cas comme nécessaires mais il est indéniable qu'elles engendrent un déséquilibre périnéal à l’origine de conséquences iatrogènes à plus ou moins long terme. Dans le domaine de la pharmacologie, l’utilisation d’anticholinergiques non spécifiques qui aggravent de manière importante une dyschésie préexistante est une attitude également contraire à notre vision de la périnéologie. De même, la prise en charge simultanée des 3 étages du périnée, telle que certains d’entre nous ont pu l’apprendre et la réaliser pendant des années, n’est pas suffisante pour être forcément " périnéologique ". Une colposuspension type Burch (qui peut fixer de manière définitive la berge antérieure de l’urètre et du col vésical) associée à une promontofixation et à une myoraphie des releveurs (qui gêne la physiologie de la défécation) représente bien une prise en charge des 3 étages du périnée mais cette attitude entraîne de tels bouleversements anatomiques et biomécaniques qu’elle ne peut s’inscrire dans le cadre de la périnéologie telle que nous la comprenons. Le respect des axes biomécaniques, les reconstitutions anatomiques les plus fidèles possibles doivent, au contraire, représenter les préoccupations permanentes des futurs périnéologues. L'esprit de synthèse qui caractérise la périnéologie suppose un objectif beaucoup plus ambitieux que la simple réunion ponctuelle de spécialistes urologues, gynécologues, colo-proctologues etc... Cette démarche multidisciplinaire peut, dans certaines occasions, présenter un intérêt mais elle a l’inconvénient de maintenir la distinction entre les différentes spécialités sans les confondre. Elle n'a donc pas besoin d'être désignée sous un terme spécifique.

La Périnéologie doit être, au contraire, résolument interdisciplinaire voire même supra-disciplinaire car ce sont l'anatomie et la physiologie qui imposent cette supra-disciplinarité. En effet, le nerf pudendus contrôle aussi bien le sphincter urétral que le muscle pubo-rectal et le sphincter anal, de même qu'il véhicule les sensations sexuelles. Le muscle pubo-rectal est le muscle de la continence urinaire et anale. Il joue également un rôle dans la fonction sexuelle. La plaque des releveurs semble capable d'ouvrir l'hiatus uro-génital et tout son contenu. Le noyau fibreux central du périnée et les muscles du périnée superficiel sont indispensables au soutien urétral, à la continence vaginale et à la dynamique ano-rectale. Quant au fascia pelvien, il constitue l'armature des différentes filières et il transmet les mouvements musculaires aux différents viscères. Cette unité anatomique et fonctionnelle est indiscutable. Elle est à l'origine de l'interdépendance fonctionnelle des différentes filières et des conséquences iatrogènes des techniques qui ne respectent pas cette anatomie. Cette unité anatomique et fonctionnelle déborde donc largement du cadre de chacune des spécialités amenées à s'occuper traditionnellement de son propre secteur périnéal. C'est la raison pour laquelle elle mérite une dénomination spécifique.

La Périnéologie, en se limitant aux troubles fonctionnels du plancher pelvien, a bien sûr ses limites. Les pathologies viscérales intrinsèques (cancer de vessie, myomes utérins, cancer du rectum etc…) n'ont pas vocation à être intégrées dans la périnéologie. Cette dernière peut bien sûr contribuer à attirer l'attention sur les risques périnéaux de certains gestes (par exemple les risques d'atteinte pudendale au cours de la chirurgie vaginale) mais elle n'a pas pour mission d’enseigner la technique de l'hystérectomie vaginale elle-même. Cette dernière reste évidemment du domaine de la gynécologie classique comme celle de la cystectomie reste dans celui de l'urologie ou celle de l'amputation du rectum dans celui de la colo-proctologie.

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Références:

Mouchel J. Conception purement anatomique des troubles urinaires. In: Les troubles de la statique pelvienne et leur traitement.: Blanc B., Boubli L., Bautrant E., d'Ercole C. Arnette Ed, Paris, 1993.

La Périnéologie…Comprendre un équilibre et le préserver. J. Beco, J. Mouchel, G. Nelissen eds., Odyssée 1372, 1998, Verviers, Belgique

Beco J., Mouchel J., Faut-il encore faire des Burch?, J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., (1995), 24, 772-774

Beco J., Mouchel J. Intérêt de la décompression du nerf pudendal pour le chirurgien périnéologue. Gunaïkeia, 1997, 2, 2, 44-47.

Mouchel J., Beco J., Bonnet P., Isambert J.L., Mouchel F., Wurst C. L'acte sexuel féminin: son intégration dans la conception anatomo-physiologique du plancher pelvien. In: Mise à jour en Gynécologie-Obstétrique 1996, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, M. Tournaire et H. J. Philippe éditeurs, Vigot diffusion, Paris.